劉美玲 張 璋 覃少敏 蔡瑞卿

非霍奇金淋巴瘤(N H L)是一組異質(zhì)性較強(qiáng)的惡性腫瘤,多數(shù)起源于 B淋巴細(xì)胞,95%以上的 B細(xì)胞 N H L表達(dá)C D20抗原。美羅華是針對 B細(xì)胞 C D20抗原的一種人/鼠嵌合單克隆抗體,與 B淋巴細(xì)胞上 C D20抗原結(jié)合后,可通過細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(A D C C)及補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(C D C),最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[1]。該藥于 1997年被美國食品與藥品管理局(F D A)首次批準(zhǔn)用于難治或復(fù)發(fā)的惰性淋巴瘤的治療,是治療B細(xì)胞淋巴瘤較理想的靶點(diǎn)藥物。近幾年的臨床試驗(yàn)證實(shí)美羅華對侵襲性淋巴瘤也有顯著療效,目前國外學(xué)者建議美羅華聯(lián)合C H O P方案化療作為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]。隨著美羅華在臨床使用頻次的增加,充分認(rèn)識美羅華在輸注過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)并對此進(jìn)行預(yù)防及相應(yīng)的護(hù)理顯得越來越重要,本文將 2006年 11月 ～2009年 1月在中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科治療 126例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤過程中輸注美羅華出現(xiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 126例,其中男 67例,女 59例。年齡 18～70歲。所有患者治療前及治療期間常規(guī)進(jìn)行全面臨床檢查,包括:血常規(guī)、生化常規(guī)、骨髓檢查、影像學(xué)檢查等。

1.2 治療方法

所有患者均接受美羅華聯(lián)合 C HO P方案,每 3周重復(fù) 1次。美羅華聯(lián)合 C H O P方案:美羅華375 m g/m2靜脈滴注,第1d;環(huán)磷酰胺 750 m g/m2靜脈注射,第 1 d;阿霉素 50 m g/m2靜脈注射,第 1 d;長春新堿 1.4 mg/m2(最大不超過 2 m g)靜脈注射,第 1 d;強(qiáng)的松 60mg/m2口服,第 2～5 d,僅 4例患者療程數(shù)小于 4個(gè),其中 2例因疾病進(jìn)展終止原方案化療,2例因化療嚴(yán)重毒副作用終止化療。

1.3 美羅華配置、儲藏及使用注意事項(xiàng)

美羅華存放于冰箱 2～8℃、遮光,現(xiàn)配現(xiàn)用,配置時(shí)首先應(yīng)抽盡瓶內(nèi)藥液,排盡注射器內(nèi)空氣,并將針頭深入液面以下,緩慢注入,輕輕倒轉(zhuǎn)輸液袋將藥液混合,嚴(yán)禁劇烈晃動(dòng),防治產(chǎn)生泡沫,導(dǎo)致此生物制劑變性而降低效價(jià),不能摻雜其他藥物,加入5%葡萄糖溶液或 0.9%氯化鈉溶液配制濃度為 1～4 m g/ml,并使用專用輸液器,配制好的液體室溫下保存 12 h或冰箱 2～8℃保存 24 h。使用前預(yù)防使用:輸注美羅華前30mi n使用百服寧 565 m g口服 1次和苯海拉明40m g肌內(nèi)注射 1次,以防止發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。類固醇類藥物一般不推薦預(yù)防性使用,除非嚴(yán)重不良反應(yīng)情況下,因?yàn)轭惞檀碱愃幬锟梢砸种泼庖叨绊懨懒_華對腫瘤細(xì)胞的殺傷力,止嘔性藥物也一般不推薦使用,除非發(fā)生嘔吐等嚴(yán)重反應(yīng)[3,4]。第 1次輸注時(shí)首次滴入速度為 50m g/h,第 1h每 15 m i n觀察 1次患者的反應(yīng),無異常每 30 m i n增加 50 m g/h,最大速度不超過400 m g/h,后續(xù)每 1 h觀察 1次患者反應(yīng),直至輸注完畢。第2次及后續(xù)輸注時(shí)首次滴入速度為 100 m g/h,無異常每 30 m i n增加 100 m g/h,最大速度不超過 400 m g/h。輸注過程中心電監(jiān)護(hù),若出現(xiàn)輸注不良反應(yīng),應(yīng)立即停止輸注,并予以對癥支持治療,繼續(xù)輸注時(shí),開始速度為不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)速度的50%。

2 早期輸注的不良反應(yīng)及護(hù)理措施

2.1 流感樣癥狀護(hù)理

流感樣癥狀在美羅華輸注過程中比較常見,此癥狀可能與美羅華和腫瘤的相互作用使腫瘤細(xì)胞完整性被破壞,產(chǎn)生炎性介質(zhì)有關(guān),主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛等。美羅華是一種鼠源性的人鼠嵌合單克隆抗體,含有異體蛋白成分,可能會(huì)產(chǎn)生過敏反應(yīng),加重流感樣癥狀。大多數(shù)患者在治療第 1 d美羅華輸注開始后的幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)流感樣癥狀,故用藥前應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作,給患者注射抗過敏藥物及非甾體類消炎藥物(如苯海拉明、百服寧);輸注藥物期間嚴(yán)格控制好美羅華滴速;輸注藥物期間定時(shí)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(包括體溫、呼吸、血壓、脈搏等,一般 15 mi n監(jiān)測 1次),這樣可減少、緩解或及時(shí)處理患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。一旦出現(xiàn)發(fā)熱,應(yīng)立即停止輸注藥物,復(fù)測體溫,觀察患者體征變化,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,處理美羅華的不良反應(yīng)。126例患者中有 18例(14.29%)出現(xiàn)流感樣癥狀,經(jīng)治療前宣教及積極的藥物防治,均得到有效控制。

2.2 消化道反應(yīng)護(hù)理

消化道反應(yīng)在美羅華輸注過程中比較少見,臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀?？稍谟盟幥昂蠼虝?huì)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)的自我應(yīng)對方法,如深呼吸、聽音樂等來分散注意力;并關(guān)心安慰患者,給予飲食指導(dǎo),囑其進(jìn)食清淡易消化食物,勿食油膩、刺激性食物,少食多餐,以減輕消化道反應(yīng);如果嘔吐頻繁,可報(bào)告醫(yī)師并予以止嘔藥物對癥治療。鑒于消化道反應(yīng)一般較輕,故可繼續(xù)輸注美羅華,但需密切觀察患者病情變化,直至輸注完畢。126例患者中僅 3例出現(xiàn)輕度消化道癥狀,且均為惡性,予以宣教及飲食調(diào)節(jié)后癥狀減輕。

2.3 嚴(yán)重過敏反應(yīng)護(hù)理

如果患者是高度過敏體質(zhì),建議不適合使用美羅華治療,尤其有對鼠類蛋白或其他蛋白制劑過敏史者。臨床主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、蕁麻疹、瘙癢、皮膚蒼白、血壓下降、呼吸困難、便意等,雖然在使用美羅華輸注過程中嚴(yán)重的過敏反應(yīng)比較少見,但護(hù)士也應(yīng)做好處理這些不良反應(yīng)的準(zhǔn)備。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,美羅華過敏反應(yīng)一般在輸藥后 30～120 m i n內(nèi)發(fā)生[5,6],所以我科常規(guī)在用美羅華前 30 m i n肌內(nèi)注射苯海拉明 40 mg,在輸注過程中,每 15 m i n巡視 1次,嚴(yán)格按輸注要求控制輸液速度,注意病情變化,若出現(xiàn)以上癥狀,護(hù)士應(yīng)立即停止美羅華輸注,應(yīng)用生理鹽水沖管,并通知醫(yī)師,予以苯海拉明、地塞米松等處理,以緩解癥狀;若出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭時(shí),可使用呼吸及心血管急救藥物治療。嚴(yán)密觀察患者的血壓及血氧飽和度的變化,每 5 m i n評價(jià) 1次,直至患者癥狀完全緩解。出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)者,應(yīng)永久停止美羅華治療。126例患者中有 2例分別在首次應(yīng)用美羅華治療后 20 m i n及 45 m i n時(shí)出現(xiàn)較嚴(yán)重的過敏反應(yīng),表現(xiàn)為呼吸困難、全身蕁麻疹及血壓下降,由于發(fā)現(xiàn)及時(shí),經(jīng)上述有效措施處理后病情均得到有效控制,這 2例患者在后續(xù)治療中未再輸注美羅華。

3 延遲性不良反應(yīng)及護(hù)理措施

3.1 骨髓抑制護(hù)理

密切觀察患者血象的變化,每周查血常規(guī) 2～3次,遵醫(yī)囑正確使用升血象藥物,做好預(yù)防感染的護(hù)理;若有層流床,可入住層流床,減少病菌感染機(jī)會(huì),房間每日紫外線照射 1 h,保持口腔、皮膚、肛周清潔,每日用 0.5%洗必泰溶液、3%硼酸溶液、4%蘇打水飯前、后、睡前交替含漱,每日淋浴或床上擦浴,更換內(nèi)衣,每日清洗外陰,必要時(shí)用 0.5%洗必泰溶液坐浴 30 m i n,限制探視人數(shù)及次數(shù),預(yù)防交叉感染。血小板低下者應(yīng)觀察其有無出血跡象,注意防止出血,勿碰傷,減少活動(dòng)。本組患者在使用美羅華后第 2 d在繼續(xù)接受吡喃阿霉素等化療時(shí),有89例出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制,通過有效的治療及護(hù)理,均能度過骨髓抑制期。

3.2 心血管反應(yīng)的護(hù)理

美羅華使用過程中,出現(xiàn)心律失常及心絞痛幾率小,特別在既往有心血管病史的患者中,可再次出現(xiàn),但心律失常和心絞痛很難與蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性相鑒別,故應(yīng)定期復(fù)查心電圖,必要時(shí)可行心臟彩超檢查心功能,在輸注美羅華過程中,應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),若出現(xiàn)不適,立即停止輸注,并通知醫(yī)師,給予抗心律失常及心絞痛治療,并評估能否接受后續(xù)治療。本組患者無 1例出現(xiàn)心血管反應(yīng)。

4 討 論

N H L對常規(guī)化療、放療敏感,但易復(fù)發(fā)和耐藥,再次治療緩解率低,緩解持續(xù)時(shí)間短。美羅華聯(lián)合 C HO P治療彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤可提高患者緩解率,延長生存時(shí)間,提高生活質(zhì)量,從而使目前美羅華在臨床的應(yīng)用越來越廣泛,尤其是近年來發(fā)現(xiàn)其同樣可以改善惰性淋巴瘤的預(yù)后。但美羅華是一種抗腫瘤生物制劑,進(jìn)入人體后能被免疫系統(tǒng)識別產(chǎn)生劇烈的變態(tài)反應(yīng),如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、支氣管痙攣、嘔吐等過敏癥狀[7]和骨髓抑制等延遲性不良反應(yīng),因此,護(hù)理人員應(yīng)做好患者的心理護(hù)理、嚴(yán)格掌握藥物的作用原理、給藥方法、步驟,用藥過程嚴(yán)密觀察和監(jiān)測生命體征變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理,同時(shí)應(yīng)有高度的責(zé)任心、愛心,才能保證治療順利進(jìn)行,提高患者的生存期和生活質(zhì)量。

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