馬俊芬，趙繼敏，趙明耀，董子明

（鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河南 鄭州 450052）

病案式教學(xué)法在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

馬俊芬，趙繼敏，趙明耀，董子明

（鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河南 鄭州 450052）

病理生理學(xué)；教學(xué)法；病案導(dǎo)入；病討論

1 病案式教學(xué)法的基本內(nèi)涵

病案式教學(xué)法是指在授課中將與該節(jié)授課內(nèi)容相關(guān)的一個(gè)臨床典型病案展示給學(xué)生，學(xué)生根據(jù)所學(xué)的內(nèi)容對(duì)病案進(jìn)行分析，做出對(duì)疾病的診斷并說(shuō)明判斷的依據(jù)，給出治療方案，最后由教師進(jìn)行總結(jié)的一種教學(xué)方法［1］。師生圍繞病案中提出的問(wèn)題展開討論，由臨床表現(xiàn)引出病理生理學(xué)知識(shí)，再利用后者解釋臨床表現(xiàn)及變化，提出臨床治療指導(dǎo)，因病理生理學(xué)講授時(shí)學(xué)生尚處于基礎(chǔ)課階段，學(xué)生所掌握的醫(yī)學(xué)基本知識(shí)尚少，還不能討論完整病案。諸如給出診斷、鑒別診斷、治療方案等復(fù)雜內(nèi)容。可用一個(gè)病案的正確處理方式教育誘導(dǎo)學(xué)生，又可引用一個(gè)錯(cuò)誤的判斷，讓學(xué)生汲取教訓(xùn)。病案既能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，又是新知識(shí)銜接的橋梁。從病案中對(duì)所學(xué)知識(shí)“知其然，知其所以然”，并寓樂(lè)于其中。

2 病案式教學(xué)法的實(shí)施方案

病理生理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用病案式教學(xué)法可以根據(jù)內(nèi)容和課時(shí)的安排分為2種形式。

2.1 病案導(dǎo)入式教學(xué) 教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的需要，提出一個(gè)案例，讓學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)回答，或教師現(xiàn)場(chǎng)解說(shuō)，激發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望，然后很快回到講授的內(nèi)容中來(lái)。也可以是課程講解過(guò)程中將傳統(tǒng)的教學(xué)法與病案導(dǎo)入式教學(xué)法相結(jié)合，在講授了疾病的概念、病因、發(fā)病機(jī)制、機(jī)能代謝變化、防治原則后即可引入病案分析環(huán)節(jié)，使學(xué)生在典型病案的分析中對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制、機(jī)能代謝變化和防治原則比較直觀的認(rèn)識(shí)，通過(guò)病案的整體性把所學(xué)過(guò)的醫(yī)學(xué)知識(shí)串起來(lái)，起到復(fù)習(xí)以前學(xué)過(guò)知識(shí)的作用。例如講到水腫這一章節(jié)時(shí)，教師首先給學(xué)生講阜陽(yáng)的假奶粉事件，由于假奶粉中蛋白含量極低，嬰兒食用后出現(xiàn)頭部腫大，乃至全身水腫而被稱為“大頭娃娃”。這時(shí)教師提問(wèn)患兒為什么會(huì)出現(xiàn)水腫？會(huì)對(duì)患兒機(jī)體造成哪些影響？水腫的機(jī)制有哪些？帶著這些問(wèn)題回到水腫的講解中。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生能夠迅速集中精力，將注意力回歸到課堂上來(lái)。

2.2 病案討論 教師提前布置病案，提出討論提綱，讓學(xué)生有足夠時(shí)間充分討論與提問(wèn)，課堂學(xué)生以每6～8人為一組展開討論，約30min，要求每個(gè)同學(xué)積極提出問(wèn)題，并且說(shuō)明解決問(wèn)題的方法。在討論過(guò)程中，教師在各組巡視中向?qū)W生提出問(wèn)題，也要隨時(shí)解答學(xué)生提出的問(wèn)題，以確保討論緊緊圍繞主題開展。在病案討論結(jié)束時(shí)教師進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，首先充分肯定學(xué)生的獨(dú)到見解，對(duì)討論中不足之處可以啟發(fā)學(xué)生做進(jìn)一步補(bǔ)充，使病案與教學(xué)內(nèi)容的有機(jī)融合，從而加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解。例如在講到休克這一章節(jié)時(shí)，教師引入休克病案如：某女29歲，因車禍頭部及肢體多處創(chuàng)傷，并伴有大量出血（估計(jì)1 200ml），入院時(shí)患者煩躁不安，血壓90/60mmHg，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)及輸血（500ml）、輸液（生理鹽水1 000ml）；患者由煩躁不安轉(zhuǎn)為昏迷，血壓55/30mmHg，無(wú)尿，采用人工呼吸、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)用2mg去甲腎上腺素靜脈緩慢滴注，最高濃度達(dá)8mg。最終因搶救無(wú)效而死亡。就該病案提出諸如該患者入院前是否為休克，若是，為什么血壓不下降？此時(shí)微循環(huán)變化是什么？為什么經(jīng)輸血和生理鹽水后血壓不升高反而下降？此時(shí)微循環(huán)變化又是什么？你認(rèn)為該患者處理措施是否合理？為什么等問(wèn)題。經(jīng)過(guò)學(xué)生的討論和教師的總結(jié)將休克時(shí)的微循環(huán)的變化特點(diǎn)、休克的診斷、休克的治療原則融會(huì)貫通起來(lái)，培養(yǎng)了學(xué)生的分析和解決問(wèn)題的能力［2］。

3 病案式教學(xué)法的教學(xué)效果

3.1 提高學(xué)習(xí)興趣 病案式教學(xué)使抽象內(nèi)容感性化。心理學(xué)家布魯納認(rèn)為，最好的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)是學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)具有內(nèi)在興趣，興趣是學(xué)習(xí)的動(dòng)力源泉，良好的教學(xué)方法可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。比如講到缺氧這一章節(jié)，教師首先會(huì)提到高原性缺氧和煤氣中毒引起的缺氧等病案，把患者的臨床表現(xiàn)、診斷及治療和病理生理學(xué)的理論知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，使學(xué)生從學(xué)習(xí)中找到樂(lè)趣。學(xué)習(xí)效果得到認(rèn)可，從而增強(qiáng)了他們學(xué)習(xí)的自信心［3］。

3.2 培養(yǎng)知識(shí)綜合運(yùn)用的能力 該方法引用的是與授課內(nèi)容相關(guān)的典型臨床病案，它不僅是對(duì)授課內(nèi)容的復(fù)習(xí)；同時(shí)又要求學(xué)生根據(jù)病人產(chǎn)生的癥狀、體征進(jìn)行分析、判斷，并且要求學(xué)生要橫向和縱向聯(lián)系自己所學(xué)知識(shí)，該方法是一個(gè)對(duì)知識(shí)融會(huì)貫通的過(guò)程［4］。例如一位患者患肝硬化已5a，平時(shí)狀態(tài)尚可。一次進(jìn)食不潔肉食后，出現(xiàn)高熱（39℃）、頻繁嘔吐和腹瀉，繼之出現(xiàn)說(shuō)胡話，撲翼樣震顫，最后進(jìn)入昏迷。教師提問(wèn)：本病案的原發(fā)病是什么？又繼發(fā)哪些病理過(guò)程？原發(fā)病與繼發(fā)病理過(guò)程是什么關(guān)系？誘因都有哪些？目前應(yīng)該怎樣治療？該病案不僅對(duì)肝性腦病的病因，臨床表現(xiàn)等進(jìn)行復(fù)習(xí)，又對(duì)高熱、頻繁嘔吐、腹瀉可引起脫水、酸堿平衡紊亂，鉀代謝紊亂等病理過(guò)程聯(lián)系起來(lái)。通過(guò)討論，使學(xué)生縱向掌握了基本病理過(guò)程的理論，并且又從橫向了解相關(guān)的病理過(guò)程的聯(lián)系，能夠做到把整本教材的內(nèi)容貫穿起來(lái)，而不是孤立的學(xué)習(xí)每一個(gè)章節(jié)。

3.3 師生互動(dòng) 教學(xué)中師生是一種雙向互動(dòng)關(guān)系，學(xué)生的主體參與能促進(jìn)這種關(guān)系的形成。設(shè)疑、提問(wèn)、病案討論，努力幫助學(xué)生樹立競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、使之對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈的求知欲，然后在講課過(guò)程中巧妙地構(gòu)思病案，使它嚴(yán)密而不刻板，精深而不晦澀，語(yǔ)言婉轉(zhuǎn)而動(dòng)聽，情境設(shè)置恰當(dāng)。通過(guò)提問(wèn)和病案討論，使學(xué)生共同參與，真正達(dá)到了在“做中學(xué)”的目的。培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，變“滿堂灌”為輕松愉悅的討論式學(xué)習(xí)，教師和學(xué)生都參與其中，教學(xué)角色有了重大改變。在解決病案問(wèn)題過(guò)程中，學(xué)生對(duì)病案及其討論中的問(wèn)題往往具有較大吸引力，從而起到激發(fā)學(xué)習(xí)積極性、加強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)際思維訓(xùn)練的作用。病案討論給學(xué)生提供了更為現(xiàn)實(shí)而具有吸引力的鉆研目標(biāo)，很多學(xué)生覺(jué)得，這比看死教材更有吸引力，更有興趣，所學(xué)知識(shí)印象更深。學(xué)生學(xué)得積極主動(dòng)，教師的指導(dǎo)深入淺出，環(huán)環(huán)緊扣，學(xué)生的認(rèn)識(shí)一步步深化，鍛煉了分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。同時(shí)，有利于教師自身綜合素質(zhì)與教學(xué)水平的提高。具有典型意義的醫(yī)案需要花費(fèi)教師相當(dāng)?shù)木θフ覍?，往往是平時(shí)用心積留大于臨時(shí)找尋的功效；也從學(xué)生對(duì)問(wèn)題分析中獲得反饋到教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)和改進(jìn)教學(xué)的信息。起到了調(diào)動(dòng)教師加強(qiáng)教學(xué)研究的積極意義，這樣的師生關(guān)系是融洽的、和諧的。病案式教學(xué)受到大多數(shù)學(xué)生的歡迎，利于師生之間形成雙向互動(dòng)，課堂氣氛明顯活躍［5］。

傳授知識(shí)是教師的職責(zé)，但教會(huì)學(xué)生怎樣掌握獲得知識(shí)的方法才真正是教師的目的。運(yùn)用病案式教學(xué)正是提高教學(xué)質(zhì)量、開拓學(xué)生智能、教會(huì)其學(xué)習(xí)方法的重要手段。也正因?yàn)槿绱?，教師在運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)的過(guò)程中還需要不斷地提高與創(chuàng)新，讓醫(yī)學(xué)生通過(guò)高等教育使其自身能力得到最大的發(fā)展。

［1］李凡成，雷久士，張 熙.醫(yī)學(xué)病案討論教學(xué)方法的探討［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（2）：182-183.

［2］李 蓉，黃培春.研討式教學(xué)在臨床病理生理學(xué)教學(xué)的實(shí)踐［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，26（3）：360-361.

［3］聶珍貴，高春艷，梁翠茵，等.藥理教學(xué)中開展病例討論式教學(xué)的實(shí)踐與思考［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5（6）：923-925.

［4］周竹娟，鄭 健，李黔寧.病案導(dǎo)入式教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（8）：1 276-1 277.

［5］李 健，米永杰，馬大軍.病例討論式教學(xué)在人體解剖學(xué)教學(xué)中的初探［J］.四川解剖學(xué)雜志，2006，14（4）：52-53.

［責(zé)任編校：蔡秀連］

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1008-9276（2010）03-0294-03

病理生理學(xué)是一門溝通臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的“橋梁性”學(xué)科，它需要將正常人體中形態(tài)、功能、代謝的各種有關(guān)知識(shí)加以綜合，從而正確地認(rèn)識(shí)疾病時(shí)機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)的各種變化。病理生理學(xué)知識(shí)是否扎實(shí)關(guān)系到臨床課程學(xué)習(xí)及醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后對(duì)疾病的正確診治。傳統(tǒng)的教學(xué)模式注重如何系統(tǒng)地給學(xué)生傳授病理生理知識(shí)，而忽視了培養(yǎng)學(xué)生利用病理生理知識(shí)分析、解決問(wèn)題的能力。筆者結(jié)合新時(shí)期醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)和病理生理學(xué)的教學(xué)實(shí)際，將病案式教學(xué)法引入日常的教學(xué)中，以期提高學(xué)生的求知欲和學(xué)習(xí)興趣，從而達(dá)到啟發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維的目的。筆者在教學(xué)中的應(yīng)用介紹如下。

2009-11-25

馬俊芬（1970-），女，河南省杞縣人，碩士，講師，從事病理生理學(xué)教學(xué)與研究工作。