宋曉華,賀延新

(青島市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,山東青島 266042)

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是一種病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,誤診率高[1]。我 院于 2003～ 2008年 共收 治克羅 恩病 11例 ,誤診 8例,誤診率72.7%,本文結(jié)合病例對(duì)誤診原因進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003— 01～ 2008— 12我 院住院 CD11例 ,誤診 8例 ,最后確診參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)提出的“對(duì)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議”[2],其 中男 4例 ,女 7例;年 齡 25～ 72歲 (平均 39.8歲 ),年 齡 25～ 50歲 8例 (72.7%),51～ 72歲 3例(27.3%)。

1.2 臨床表現(xiàn)

各例均有腹痛,腹瀉6例,其中有黏液血便2例,惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便2例,發(fā)熱 3例,貧血3例 ,合并陰道瘺1例。各例均有不同程度的消瘦。

1.3 誤診情況

誤診為腸梗阻2例 ,結(jié)腸癌 1例,腹部腫塊2例,闌尾病變1例,以上6例經(jīng)手術(shù)確診,誤診為潰瘍性結(jié)腸炎2例,經(jīng)結(jié)腸鏡、消化道鋇餐檢查確診。病變部位主要在回腸末端及右側(cè)結(jié)腸,累及回腸3例,累及右側(cè)結(jié)腸2例,以上兩者同時(shí)累及為2例,累及直腸1例。從就診至確診時(shí)間7天～ 18個(gè)月,平均 4個(gè)月。

2 討論

CD是一種病因未明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病,多見于末端回腸及鄰近結(jié)腸,但從口腔至肛門的整個(gè)消化道均可累及,呈節(jié)段性或跳躍式分布,常同時(shí)侵犯多個(gè)部位,其中兩個(gè)及其以上部位累及率為32.60%。文獻(xiàn)報(bào)道本病誤診率較高 ,可高達(dá) 65.2%[1]。本分析結(jié)果的誤診率為 72.7%,與之類似。本病易誤診為腸梗阻、腸道腫瘤、腹部腫塊、回盲部占位、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性腸炎、闌尾病變等。

2.1 誤診原因

分析其誤診原因如下:(1)我國本病發(fā)病率不高,可同時(shí)累計(jì)胃腸道多個(gè)部位,包括從口腔到肛門,使癥狀多樣化,對(duì)本病臨床表現(xiàn)的多樣性認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致誤診率高。(2)病史詢問不詳細(xì),體格檢查不夠細(xì)致,部分病例誤診為急腹癥而行手術(shù)治療 ,未能綜合分析導(dǎo)致漏診。(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜難以操作,在診斷上過于強(qiáng)調(diào)病理學(xué)及肉芽腫的診斷意義,當(dāng)病理活檢未取到特異性肉芽腫改變時(shí),極易誤診。有報(bào)告內(nèi)鏡活檢標(biāo)本中肉芽腫檢出陽性率僅30%,手術(shù)標(biāo)本為62.5%,因此不能要求所有 CD病例的確診必須病理檢查發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫。(4)腸鏡檢查存在局限,部分病例通過內(nèi)鏡結(jié)合病理學(xué)檢查可確診,但因 CD增厚的腸壁可以引起狹窄、梗阻,腸鏡不易通過,導(dǎo)致漏診狹窄或梗阻近端病變,且小腸部位難以檢查 ,更難取到活組織,導(dǎo)致漏診、誤診[4],實(shí)際上內(nèi)鏡下典型的鵝卵石樣改變、縱行潰瘍較少,易導(dǎo)致誤診。

2.2 防治誤診措施

(1)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),尤其是對(duì)其臨床表現(xiàn)多樣性的認(rèn)識(shí) ,對(duì)于不明原因的右下腹痛、腹瀉、體重減輕,尤其伴反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、肛周病變、瘺管形成、關(guān)節(jié)炎等胃腸道外表現(xiàn)者.應(yīng)高度懷疑 CD;(2)收集臨床資料要完整,尤其是病史中的腹痛、腹脹、腹瀉要詳細(xì)詢問;(3)詳細(xì)地體格檢查,如查到腹部包塊、肛周病變、瘺管形成等體征時(shí)應(yīng)考慮本病的可能性。(4)多種檢查手段的綜合、合理運(yùn)用,CD的臨床診斷在很大程度上取決于腸道 X線表現(xiàn)及內(nèi)鏡檢查,內(nèi)鏡下活檢是確診的可靠手段,部分病例通過內(nèi)鏡結(jié)合病理學(xué)檢查可確診,多部位取材可提高病理活檢陽性率[4],但不能忽視X線的診斷價(jià)值,兩者結(jié)合能顯著提高診斷率。CD合并瘺管、竇道、膿腫、梗阻或需同時(shí)檢測(cè)其胃腸外表現(xiàn)時(shí),可選用CT、超聲、MRI等檢查。CD的診斷應(yīng)結(jié)合臨床、X線、內(nèi)鏡、活檢等檢查綜合進(jìn)行分析[5],這樣才能減少誤診漏診率從而提高診斷的準(zhǔn)確率,鑒別診斷困難病例手術(shù)探查,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)與闌尾炎不相符合的盲結(jié)腸病變及不明原因的回腸末端黏連性腸梗阻,或闌尾切除術(shù)后又出現(xiàn)的右下腹痛、腸梗阻,應(yīng)想到本病,結(jié)合病理學(xué)常能確診。

[1] 馮躍,孟榮貴,金黑鷹,等.克羅恩病 46例的外科治療 [J].中華胃腸外科雜志,2000,5(3):204-206

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì).對(duì)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議 [J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(2):138-141

[3] Delaney CP.Fazio VM.Crohn’S disease of the small bowe1[J].Surg Clin North Am,2001,81:137-58

[4] Marvinl C,呂厚山.結(jié)腸與直腸外科學(xué) [M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,1078-1141

[5] Greenstein A J.Cancerin inflammatory bowel disease[J].Mt Sinai J Med,2000,67(3):227-240