卞秀云

(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州貴陽 550004)

經(jīng)口咽前后入路一期手術(shù)治療顱頸區(qū)畸形的護理

卞秀云

(貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州貴陽 550004)

口咽前、后入路 顱頸區(qū)畸形 護理

顱頸區(qū)畸形主要分為環(huán)枕型、斜坡齒狀突型及環(huán)枕型合并斜坡齒狀突型,對經(jīng)口咽前、后路一期手術(shù)治療環(huán)枕型合并斜坡齒狀突型的術(shù)后護理未見報道。我科1998年 6月～2008年6月采用經(jīng)口咽前、后路一期手術(shù)治療環(huán)枕型合并斜坡齒狀突型37例,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組顱頸區(qū)畸形患者37例,男23例,女14例;年齡 23～39歲,平均27歲;病程3個月～10年。臨床表現(xiàn)為進行性四肢無力、麻木33例,吞咽嗆咳6例,呼吸困難1例,大、小便失禁1例,合并小腦共濟失調(diào)3例。所有病例均根據(jù)顱頸MRI檢查進行診斷,MRI矢狀位檢查顯示顱頸區(qū)腹背側(cè)均受壓。合并小腦扁桃體下疝畸形者10例,脊髓空洞癥7例。37例患者均為全麻下經(jīng)口咽前、后路一期手術(shù)治療。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 術(shù)前檢查口腔情況,治療口腔炎、副鼻竇炎及扁桃體炎,對扁桃體過度肥大妨礙顯露者,可考慮先行扁桃體摘除。術(shù)前1周清潔口鼻腔,氯霉素眼藥水滴鼻,朵貝氏液嗽口,漱口時頭稍向后仰,使漱口液停留于咽部;取咽喉部分泌物作細菌培養(yǎng),并給予敏感抗生素。指導張口訓練,防止術(shù)中長久撐開口腔導致下頜關(guān)節(jié)脫位及肌肉痙攣;入院即囑戒煙,預(yù)防感冒,練習吹氣球,并指導有效咳嗽。術(shù)前行氣管切開;準備監(jiān)護病房,常規(guī)對病房消毒。

2.2 術(shù)后護理 (1)體位:全麻未醒時平臥,頭頸兩側(cè)沙袋制動,防止頸部彎曲,顱骨牽引,調(diào)節(jié)好牽引重量。翻身時注意必須要求同軸翻身,防止脊柱彎曲。10 d后行X線拍片及MRI復(fù)查;(2)病情觀察:患者術(shù)后均送監(jiān)護病房觀察2～3 d,限制探視陪護人員,減少人群流動,定時開窗通風,保持病房適宜溫、濕度,定期進行空氣消毒。術(shù)后密切觀察患者的生命體征,尤其要觀察呼吸和血壓,呼吸頻率＜10次/min,則需考慮上呼吸機維持,以防止呼吸肌麻痹;(3)口腔護理:術(shù)后口腔護理尤其重要。用生理鹽水或呋喃西林鹽水棉球擦拭牙齒及口腔黏膜,2次/d,同時觀察切口情況,有裂開、出血、滲液和感染征兆及時處理?；颊咄嬖谇锌谔弁?、吞咽困難,術(shù)后前3 d禁食,靜脈高營養(yǎng);第4天即給予鼻飼飲食。選擇高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,定時、定量,提供充足營養(yǎng)。7 d后拔除胃管,從口腔進食。穩(wěn)定3周后停止顱骨牽引,用外固定支架固定3個月[1]。對于術(shù)后躁動的病人,應(yīng)適當約束?？谘什砍曥F化至傷口愈合,水腫消失,分泌物減少。常規(guī)應(yīng)用激素 10 mg/d,連續(xù)3～5 d,抗生素4～6 d,1周,5～7 d拔除氣管套管;(4)功能鍛煉:術(shù)后第1天開始,根據(jù)患者具體情況指導其進行肢體和關(guān)節(jié)的主動和被動鍛煉。運動時限制頸部運動,保持頭頸穩(wěn)定。指導患者進行肺部功能訓練,在床上做擴胸運動,深呼吸20 min/次,2次/d。訓練膀胱功能,夾閉尿管,q 2 h定時開放。做好皮膚護理,預(yù)防褥瘡。留置尿管期間行會陰擦洗,2次/d。本組6例均無泌尿系感染。

2.3 出院指導 (1)積極預(yù)防上呼吸道感染。刺激性嗆咳會導致顱頸關(guān)節(jié)滑脫。告誡患者注意及時防治咽炎、扁桃體炎以及其他骨與軟組織感染;(2)短期內(nèi)避免不良姿勢。防止頸部過伸或過曲。避免長時間低頭工作,保持良好的睡眠體位,可以采用仰臥或側(cè)臥,避免俯臥,枕頭不宣過高,維持頸椎的生理曲度;(3)避免劇烈的頭部運動,工作、運動時頭部活動幅度不宜過大。

3 小結(jié)

顱頸區(qū)畸形是一種先天性或后天性骨結(jié)構(gòu)、韌帶組織異常[2],分為環(huán)枕型、斜坡齒狀突型及環(huán)枕型合并斜坡齒狀突型,對于后者臨床報道較少。本組37例經(jīng)口咽前、后入路一期手術(shù),除1例死亡外,其余病例術(shù)后效果較滿意?？谘是啊⒑笕肼芬黄跍p壓術(shù)存在顱頸區(qū)不穩(wěn)定的問題[3],術(shù)后護理至關(guān)重要,直接關(guān)系手術(shù)成敗,甚至危及病人生命。因為本手術(shù)是在延髓周圍進行,手術(shù)操作可能會引起延髓水腫,術(shù)后影響呼吸中樞或術(shù)后水腫致后組顱神經(jīng)受累,導致吞咽困難,飲水嗆咳,咳嗽反射減退,痰液不易咳出,故術(shù)后早期,尤其是術(shù)后24～72 h,需嚴密觀察患者呼吸頻率,必要時以呼吸機輔助呼吸,安全度過水腫高峰期。鼓勵患者及時排痰,必要時吸痰,預(yù)防肺部感染。本組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例,經(jīng)抗炎治療后恢復(fù),無泌尿系感染。1例術(shù)后第1天傷口出現(xiàn)腦脊液漏,及時與手術(shù)醫(yī)師溝通處理后,腦脊液漏自止,傷口愈合良好。術(shù)后隨訪1～3年,癥狀明顯好轉(zhuǎn)11例,減輕3例,無效2例,死亡1例。死亡病人系患者術(shù)后1月出院后,家屬不聽出院勸告,自行拆除外固定支架,致呼吸驟停死亡。故術(shù)后外固定架不能隨意拆卸,以免導致意外發(fā)生,危及患者生命。本組死亡病例考慮系固定架拆除過早,頸髓損傷引起呼吸驟停所致。

[1]楊玉明,劉樹山,姜宏志,等.經(jīng)口咽入路顯微外科技術(shù)治療顱頸區(qū)畸型[J].中華外科雜志,2000,38(2):114-116.

[2]劉廣存,許尚臣,劉樹山,等.經(jīng)口咽入路顯微外科治療顱頸區(qū)畸形[J].山東醫(yī)藥,2004,44(3):11-12.

[3]尹慶水,劉景發(fā),夏虹,等.經(jīng)口咽前、后路一期手術(shù)治療難復(fù)性寰樞椎脫位伴脊髓壓迫癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,11(2):100-102.

Before and after the pharynx enter Craniocervical malformation Nursing

卞秀云(1958-),女,大專,主管護師,從事神經(jīng)外科臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)03-0272-02

2009-06-11)