甘鴻川 田軍 張欣 曹楚南 明悅

（貴州省貴陽(yáng)市金陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng) 550000)

內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)治療及觀察護(hù)理

甘鴻川 田軍 張欣 曹楚南 明悅

（貴州省貴陽(yáng)市金陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng) 550000)

內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤 治療 觀察及護(hù)理

2006年1月～2010年5月，我院收治內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤25例，經(jīng)顯微外科手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)及護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例患者，男12例，女1 3例，年齡28～65歲，平均42歲。病程1月～8年。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭昏15例，行走不穩(wěn)3例，嗅覺(jué)喪失3例，視力下降20例，單眼失明5例，眼球活動(dòng)受限6例。眼科檢查均有視力下降，視神經(jīng)萎縮。

1.2 影像資料 全部患者均行頭顱CT及MRI檢查，腫瘤直徑2～7.5 cm，平均4 cm，CT顯示等密度或略高密度類圓形或分葉狀腫瘤侵蝕蝶骨嵴，引起蝶骨嵴骨質(zhì)改變，蝶骨嵴、前床突消失，顳部骨質(zhì)變薄。MRI示腫瘤基底位于蝶骨嵴，從前床突至翼點(diǎn)，向額部生長(zhǎng)，擠壓額葉眶回，向顳部生長(zhǎng)，將顳葉向后外方推擠，腫瘤內(nèi)側(cè)面與海綿竇外側(cè)壁關(guān)系密切，其中7例見(jiàn)腫瘤侵入眶內(nèi)。均行MRI檢查，腫瘤推擠頸內(nèi)動(dòng)脈移位13例，推擠中動(dòng)脈移位10例，包裹頸內(nèi)動(dòng)脈1例，包裹中動(dòng)脈1例。

1.3 手術(shù)方法 采用額顳入路方法開(kāi)顱，磨除蝶骨嵴，蝶骨嵴磨除內(nèi)側(cè)達(dá)前床突，磨除蝶骨嵴時(shí)，不要將眶上裂磨透。磨除蝶骨嵴過(guò)程中，有時(shí)出血較洶涌，注意用骨蠟封填后再磨。將蝶骨嵴磨除的過(guò)程中，也是離斷腫瘤頸外供血的過(guò)程?；⌒渭臃派錉罴糸_(kāi)硬膜，顯微鏡下分離側(cè)裂靜脈，保護(hù)靜脈，分塊切除腫瘤。

2 結(jié)果

25例患者，腫瘤全切16例，近全切除7例，死亡2例。所有患者隨訪半年到3年不等，單眼失明5例病人，術(shù)后視力無(wú)恢復(fù)，術(shù)前視力下降20例病人中，無(wú)明顯改善4例，好轉(zhuǎn)12例，惡化4例。術(shù)后角膜潰瘍1例，術(shù)后半年好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)上頜部及額部感覺(jué)異常，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，眼球活動(dòng)受限6例，2例有不同程度恢復(fù)，3例出現(xiàn)上瞼下垂，1例無(wú)變化。術(shù)后復(fù)查MRI，5例發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)，行Y－刀治療，其余病人未見(jiàn)復(fù)發(fā)或腫瘤生長(zhǎng)。

3 術(shù)后治療及護(hù)理

病人返回重癥監(jiān)護(hù)病房后，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。除常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目外，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題需及時(shí)處理：（1)嚴(yán)密觀察術(shù)后肢體活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)肢體功能障礙，需及時(shí)復(fù)查CT，排除繼發(fā)性血腫壓迫及腦梗塞；如為血腫壓迫，需及時(shí)行血腫清除術(shù)；如為腦梗死，予以血管擴(kuò)張藥物治療；（2)監(jiān)測(cè)尿量，如發(fā)現(xiàn)尿量大于200 ml／h，24 h總尿量大于3 500 ml，在補(bǔ)充液體的同時(shí)，給與彌凝或雙氫克尿塞片劑口服。盡可能少用垂體后葉素治療。垂體后葉素盡管可以減少尿量，但具有較強(qiáng)的收縮血管的作用，可加重腦缺血程度；（3)術(shù)后一周內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，每天查電解質(zhì)2～3次，出現(xiàn)低鈉或高鈉血癥需及時(shí)處理。電解質(zhì)紊亂多與術(shù)中直接損傷下丘腦、垂體柄或者是損傷前動(dòng)脈供應(yīng)下丘腦的穿支血管有關(guān)。本組中15例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的低鈉血癥，給與10%氯化鈉及5%碳酸氫鈉補(bǔ)鈉。在補(bǔ)鈉過(guò)程中，含氯化鈉液體濃度不宜超過(guò)3%，以免引起脫髓鞘病變［1］。同時(shí)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，適當(dāng)使用脫水藥。術(shù)后腦水腫高峰期渡過(guò)后，血鈉逐漸恢復(fù)正常；（4)嚴(yán)密觀察是否發(fā)生癲癇。本組中7例病人出現(xiàn)術(shù)后癲癇，5例表現(xiàn)為口角抽動(dòng)，上、下肢局部抽動(dòng)到強(qiáng)制陣攣發(fā)作，2例表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，除與術(shù)中皮層挫傷、水腫有關(guān)外，還與電解質(zhì)紊亂有關(guān)。故術(shù)后常規(guī)給予苯巴比妥0.1g／q 8 h肌注或丙戊酸鈉600～1 200 mg持續(xù)靜點(diǎn)，以維持足夠血藥濃度預(yù)防癲癇，同時(shí)維持水電、酸堿平衡。

4 討論

Cushing將蝶骨嵴腦膜瘤分為內(nèi)側(cè)性、中1／3型和外側(cè)性三類，Watt將其簡(jiǎn)化為內(nèi)、外兩型［2］。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤多采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，磨除蝶骨嵴，離斷腫瘤基底，分塊切除腫瘤的手術(shù)方式切除腫瘤。腫瘤的切除程度與腫瘤質(zhì)地、腫瘤與前床突是否存在清晰界面、是否存在瘤－腦界面及是否有軟膜新生血管供應(yīng)腫瘤、腫瘤是否侵入眶內(nèi)等因素有關(guān)。我們認(rèn)為，對(duì)于中小型腫瘤，直徑在4 cm以下，與周圍血管、神經(jīng)界面清晰的內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤，多能達(dá)到全切腫瘤的目的。但對(duì)于較大腫瘤，術(shù)前MRI提示腫瘤與前床突界面不清楚，瘤－腦界面消失，軟膜新生血管供應(yīng)腫瘤，腫瘤侵入眶內(nèi)者，全切困難較大，MRI提示腫瘤包裹頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈者，不要強(qiáng)調(diào)全切腫瘤，在分離腫瘤與血管的過(guò)程中，可能導(dǎo)致嚴(yán)重血管痙攣，甚至是致命性的大出血。本組中2例包裹動(dòng)脈者，因術(shù)中損傷動(dòng)脈，術(shù)后出現(xiàn)腦梗塞，引起嚴(yán)重水腫，導(dǎo)致病人死亡。此外，在切除蝶骨嵴下方腫瘤時(shí)，應(yīng)避免過(guò)度電凝及切除，以免Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ神經(jīng)損傷。切除前床突外側(cè)腫瘤時(shí)，應(yīng)充分估計(jì)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)的程度，如腫瘤質(zhì)地較硬，與神經(jīng)血管粘連緊密，可殘留部分腫瘤。本組術(shù)前視力下降20例中，有4例術(shù)后視力改善不明顯，與視神經(jīng)管腫瘤殘留或視神經(jīng)未充分減壓有關(guān)，另有4例視力惡化者，考慮與神經(jīng)滋養(yǎng)血管受到熱灼傷有關(guān)。本組近全切除的7例病人中，有3例病人因腫瘤質(zhì)地較硬且通過(guò)眶上裂向眶內(nèi)生長(zhǎng)，無(wú)法辨別腫瘤與神經(jīng)、血管的界面；另有4例病人因腫瘤向視神經(jīng)管內(nèi)生長(zhǎng)，故在前床突附近離斷腫瘤基底，殘留約0.3～1.0 cm腫瘤。術(shù)后半年復(fù)查 MRI，5例提示腫瘤生長(zhǎng)，行Y-刀治療后半年復(fù)查MRI未見(jiàn)腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于殘留腫瘤術(shù)后行放射治療，亦能達(dá)到滿意效果［3］。

由于內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤與前床突、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈、垂體下動(dòng)脈、下丘腦、垂體柄、大腦中動(dòng)脈及其穿支動(dòng)脈、視神經(jīng)、海綿竇、眶上裂及其神經(jīng)關(guān)系密切［4］，術(shù)中對(duì)上述結(jié)構(gòu)可能造成不同程度損傷，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后觀察處理不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至威脅患者的生命。我們認(rèn)為，重要的觀察護(hù)理包括以下幾個(gè)方面：（1)麻醉清醒后醫(yī)護(hù)雙方立即對(duì)瞳孔、眼球活動(dòng)及視力進(jìn)行觀察并確認(rèn)，并做好詳細(xì)記錄，為下一步病情變化觀察打下基礎(chǔ)；（2)仔細(xì)觀察引流液顏色、引流量的變化，如引流液出現(xiàn)鮮紅色血液，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，排除繼發(fā)性出血的可能，如引流量超過(guò)400 ml／d，應(yīng)適當(dāng)提高引流管高度，以免引流過(guò)度導(dǎo)致繼發(fā)性硬膜下或硬膜外血腫；（3)內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤常常累及眶上裂、視神經(jīng)管，術(shù)后病人出現(xiàn)眼科情況，特別是術(shù)后因三叉神經(jīng)眼支損傷，淚腺功能障礙，會(huì)出現(xiàn)眼干不適、結(jié)膜炎、角膜潰瘍等情況，應(yīng)做好眼睛護(hù)理。每2 h給予一次滴眼液滴眼，晚10點(diǎn)后，眼膏涂沫結(jié)膜，凡士林紗布覆蓋。本組病人中，1例病人出現(xiàn)術(shù)后角膜潰瘍，使用康復(fù)新、氧氟沙星眼藥水及金霉素眼膏治療，半年后治愈，因此，要高度重視眼的護(hù)理工作；（4)術(shù)后注意觀察肢體活動(dòng)情況，如術(shù)后逐漸出現(xiàn)肢體功能障礙，除繼發(fā)性血腫和腦梗塞外，還應(yīng)考慮術(shù)后減壓性水腫或血管痙攣導(dǎo)致功能區(qū)缺血，應(yīng)給予激素及擴(kuò)血管藥物治療，此類肢體功能障礙多在術(shù)后6～7 d開(kāi)始恢復(fù)；（5)術(shù)后常規(guī)記錄每小時(shí)尿量及24 h出入量，內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤切除過(guò)程中，可能損傷垂體下動(dòng)脈、垂體柄，甚至損傷下丘腦，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)尿崩，如尿量大于200ml／h或尿量大于3 500 ml／d，在補(bǔ)液的同時(shí)，應(yīng)給于彌凝或雙氫克尿塞口服，盡可能少用垂體后葉素；（6)術(shù)后發(fā)生癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)。首先將患者頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，安定10～20 mg靜脈注射，每分鐘不超過(guò)2 mg，然后給予安定20 mg持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。同時(shí)嚴(yán)密觀察呼吸情況，如患者持續(xù)血氧飽和度下降，應(yīng)果斷給予肌松劑，行呼吸機(jī)治療，以免較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸抑制或窒息導(dǎo)致腦損害加重，給予甘露醇靜點(diǎn)減輕腦水腫，同時(shí)還需積極糾正電解質(zhì)紊亂［5］。

［1］馮東俠，毛霄鵬，葉富華，等.3%和10%高滲鹽水治療外傷性腦水腫合并顱內(nèi)高壓的臨床對(duì)比分析［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（8)：337-339.

［2］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科技出版社，1998：470.

［3］劉阿力，王忠誠(chéng)，孫時(shí)斌，等.海綿竇區(qū)的腫瘤及伽瑪?shù)吨委煟跩］.中華神經(jīng)外科雜志，2002，18（2)：173-177.

［4］楊軍，于春江，石祥恩，等.蝶骨嵴內(nèi)1／3腦膜瘤顯微手術(shù)治療的探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（6)：674-676.

［5］史玉泉.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)［M］.上海：上?？萍汲霭嫔?，1998：802.

Meningeal disease of medial sphenoid ridge Treatment Observation and nursing

甘鴻川（1970－)，男，重慶，碩士，副主任醫(yī)師，從事神經(jīng)外科診療工作

R472，R651.1

B

1002-6975（2010)18-1695-03

2010-03-06)