趙素英 郭麗娜 乜照燕 甄秀麗

隨著誘導(dǎo)排卵藥物及輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠的發(fā)生率有所增加[1]。多胎妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥較單胎妊娠明顯增多[2]，如自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、孕婦貧血、妊娠期高血壓綜合征、羊水過多、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等嚴(yán)重臨床問題。故對(duì)多胎妊娠勢(shì)必采取減胎術(shù)，以改善其妊娠結(jié)局。我院生殖中心對(duì) 3胎以上的多胎妊娠在孕早期采用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)微的護(hù)理是完成減胎術(shù)的重要保證，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007年 8月至 2009年 8月因不孕癥接受治療后獲宮內(nèi) 3胎以上妊娠的 20例患者，年齡 25～30歲，平均年齡 28.1歲。20例均在我院或外院使用促排卵藥物。經(jīng)誘導(dǎo)排卵指導(dǎo)同房獲得妊娠 10例，行體外受精(試管嬰兒)獲得妊娠 6例。行人工授精 4例，3胎妊娠 17例，4胎妊娠 2例，5胎妊娠 1例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺妊娠囊的選擇:①選擇有利于操作的妊娠囊;②選擇含最小胚體的妊娠囊;③選擇靠近宮頸口的妊娠囊。

1.2.2 方法:實(shí)施減胎術(shù)時(shí)間一般選擇在妊娠 8～9周進(jìn)行，術(shù)前受術(shù)者酌情使用黃體酮，排空膀胱，取截石位。0.5%碘伏消毒外陰、陰道，擦凈殘液。鋪無菌孔單，2%利多卡因陰道穹窿局部麻醉，超聲探頭帶無菌橡膠套，安放穿刺支架，手術(shù)醫(yī)生在 B型超聲(B超)引導(dǎo)下，探測(cè)子宮及各妊娠囊位置及相互關(guān)系，選擇擬穿刺的妊娠囊，并固定于引導(dǎo)線處，用CCD17G穿刺針(法國(guó)CCD)經(jīng)過陰道側(cè)穹隆，穿過宮壁，進(jìn)入胎囊，針尖準(zhǔn)確地穿刺進(jìn)入胎心搏動(dòng)處，拔出針芯，將自制“Y”型無菌絞殺器放入穿刺針里使絞殺器的前端突出穿刺針外并進(jìn)入胎心搏動(dòng)處，轉(zhuǎn)動(dòng)絞殺器末端數(shù)圈，直至胎心搏動(dòng)消失，或胎體碎裂，退出絞殺器至穿刺針內(nèi)。減滅第二胚胎時(shí)，將針退出胚囊，不退出子宮壁，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭方向，行連續(xù)穿刺。術(shù)畢觀察穿刺點(diǎn)有無出血，必要時(shí)用無菌紗布按壓局部或使用止血?jiǎng)p胎結(jié)束后 15min再次 B超檢查確認(rèn)被減滅的胚胎胎心是否停止搏動(dòng)，以及保留的胚胎胚囊是否完整，胎心是否正常。我們對(duì) 3胎患者減滅 1胎、4胎患者減滅 2胎，5胎患者減滅 3胎，手術(shù)均可 1次完成。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 由于減胎術(shù)后有一定的流產(chǎn)率，大部分患者經(jīng)歷過長(zhǎng)期不孕的折磨和來之不易的妊娠，常要經(jīng)過多次思想斗爭(zhēng)后才能接受多胎妊娠減胎術(shù)。針對(duì)這些復(fù)雜心態(tài)的患者，我們首先要建立良好的護(hù)患關(guān)系，成為患者的朋友，仔細(xì)傾聽患者的敘述，及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，給予體貼、關(guān)心和照顧。以誠(chéng)懇、親切的語(yǔ)言給患者以安慰。不斷創(chuàng)造良好條件，滿足其合理要求，對(duì)患者的緊張、焦慮、精神病性情緒特征進(jìn)行心理疏導(dǎo)和支持，以解除其緊張不安心理所帶來的負(fù)面影響。同時(shí)耐心向她說明多胎妊娠的危害性，講解減胎術(shù)的必要性，及我院進(jìn)行減胎術(shù)的成功病例和專家教授的嫻熟技術(shù)。同時(shí)告之患者選擇性減胎術(shù)后妊娠丟失率為 10%左右[3]，讓其有一定的心理承受能力。

1.3.2 術(shù)前護(hù)理:術(shù)前 1d檢查血常規(guī)、凝血功能及陰道清潔度，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證，行陰道擦洗 1次。在無菌操作下，窺陰器暴露宮頸，用卵圓鉗夾住干棉球揩凈陰道內(nèi)的分泌物，再用 0.5%碘伏棉球擦洗陰道及穹窿周圍，并用 0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈，同時(shí)旋轉(zhuǎn)窺陰器，使碘伏、1.9%氯化鈉溶液能充分涂擦到陰道各部位。同樣方法重復(fù) 2次，操作時(shí)需手法嫻熟、動(dòng)作輕柔，防止損傷陰道黏膜，對(duì)陰道穹隆部位穿刺點(diǎn)的操作尤為注意，沖洗液至無泡沫為止。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理:術(shù)中密切觀察患者的一般情況，患者因緊張、害怕，對(duì)疼痛過于敏感，巡回護(hù)士守候患者身邊，及時(shí)給予手術(shù)過程的提示和適當(dāng)安慰，使患者了解手術(shù)進(jìn)度，在心理上得到放松，以便配合操作。隨時(shí)觀察病情變化，注意患者有無頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶等變化，如有上述情況，應(yīng)暫停手術(shù)，并作相應(yīng)處理。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理:①當(dāng)患者手術(shù)完畢送回病房，及時(shí)向患者表示鼓勵(lì)，祝賀手術(shù)成功。向患者及家屬宣教術(shù)后各種注意事項(xiàng)，如多食高蛋白，富含維生素易消化食物，保持大便通暢等。絕對(duì)臥床 2d，以降低宮頸承受的壓力。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)測(cè) 1次血壓、脈搏，連續(xù) 3次，如發(fā)現(xiàn)血壓降低、脈搏增快及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射黃體酮 40mg，2次/d，連續(xù)7～10d，酌情給予靜脈輸液抗感染治療。②密切觀察有無陰道流血，注意出血量、出血時(shí)間的長(zhǎng)短、血的顏色、有無血塊和組織排出，如有組織排出，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，并保留標(biāo)本送檢。對(duì)有少量陰道流血的孕婦，及時(shí)給予更換會(huì)陰墊，擦洗會(huì)陰 2次/d。術(shù)后1dB超了解宮內(nèi)胎兒情況。B超顯示保留胎兒心臟搏動(dòng)、羊水正常，減滅胎兒未見心臟搏動(dòng)，羊水變少。

2 結(jié)果

20例術(shù)后大多數(shù)有少量陰道出血，但無明顯腹痛，經(jīng)患者同意均減為 2胎，有 2例于減胎術(shù)后又自然減免 1胎，另外 2例分別于術(shù)后 2d、3d流產(chǎn)，余 16例正常妊娠。目前已有足月分娩 15例，仍在妊娠中 3例。

3 討論

多胎妊娠對(duì)母嬰均有不同程度的威脅，其母嬰的發(fā)病率和病死率均較單胎妊娠為高，減胎術(shù)是減少多胎妊娠并發(fā)癥、提高妊娠成功率的一種有效的方法。有報(bào)道，在妊娠 7～12周多胎妊娠行減胎術(shù)是安全、有效的，并能使存活胎兒有良好的結(jié)局[4]。而在妊娠 8～9周多胎妊娠行機(jī)械破壞法減胎術(shù)可縮短手術(shù)需要時(shí)間，母體承受的精神壓力小，對(duì)宮腔介入的程度低，機(jī)械性損傷小，可降低術(shù)后流產(chǎn)率。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于醫(yī)生穿刺定位準(zhǔn)確、技術(shù)嫻熟。而護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格無菌操作和術(shù)后細(xì)心的護(hù)理是減胎術(shù)成功的保障。要適當(dāng)休息，避免重體力勞動(dòng)，禁止性交、盆浴，預(yù)防感冒;預(yù)防與治療先兆早產(chǎn)，及時(shí)處理妊娠合并癥，囑患者妊娠 32～34周住院待產(chǎn)，告知產(chǎn)科醫(yī)師是珍貴兒，加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的觀察和護(hù)理，作好新生兒的搶救與護(hù)理。

1 張羽紅，劉煒培，黃娟華，等.旋轉(zhuǎn)法減胎術(shù)的護(hù)理 21例.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20:33.

2 陳子江主編.人類生殖與輔助生殖.第 1版.北京:科學(xué)出版社，2005.715-725.

3 周煒，方群，莊廣倫，等.選擇性減胎術(shù)的應(yīng)用.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36:376-377.

4 張松英，黃荷鳳.經(jīng)陰道 B超引導(dǎo)下行選擇性胚胎減滅術(shù)的臨床觀察.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35:622-623.