鄭瞻培

強迫現(xiàn)象的千形百態(tài)和診斷思考

鄭瞻培

臨床上對于種類各異、形式繁多的強迫現(xiàn)象都對應(yīng)地冠有不同的癥狀學(xué)命名，大多見于強迫癥。本文報道3例的強迫現(xiàn)象比較少見，因為形式“奇特”、“怪異”，所以診斷是非較多，主要是強迫癥與精神分裂癥的爭議，筆者傾向于強迫癥診斷。

以下根據(jù)筆者的臨床體會結(jié)合實際病例展開診斷理念的探討。

1 病例介紹

病例1

男，27歲，未婚，高中文化。

1989年3月患者因心情不好，煩躁，存消極觀念，門診診斷為抑郁癥，予抗抑郁藥治療，無效果。此后整天臥床，生活懶散，進食需人督促；頭腦里經(jīng)常數(shù)數(shù)字，穿衣服重復(fù)，不敢出門，在家發(fā)脾氣，摔打物品。

1990年8月后開始表現(xiàn)在房內(nèi)不停兜圈子，數(shù)數(shù)字，如數(shù)到“4”，則認(rèn)為要“死”，就不出門，不愿診治。此后更出現(xiàn)不斷回憶已做過的動作，回憶不完全，就心神不定；長時間凝視物體，頻繁眨目；懶于洗漱，頭發(fā)很長，指甲污穢。候診時不停在大廳奔走，兜圈子，流汗很多。

1991年8月出現(xiàn)反復(fù)抓面部，臉留抓痕，自稱“抓時要數(shù)數(shù)字”。兜圈子動作仍頻，當(dāng)有陌生人時會暫時停止。重復(fù)動作如吃飯時筷子拿拿放放，刷牙及洗浴時間很長，因此不再刷牙和洗浴。對父母發(fā)脾氣，認(rèn)為一切毛病都是父母所害，責(zé)怪自己“不會做人，自我作孽”。

接診時患者在候診室內(nèi)已奔走多時，眾人都覺得其行為怪異。筆者與之詳細晤談，患者稱1986年7月患左咽鼓管異常開放，突出表現(xiàn)在和人講話時聲音悶在耳朵里，因此不想與人多講話，就醫(yī)2年期間，無特殊治療方法，從此出現(xiàn)心情郁悶，悲觀消極。講話聲音發(fā)不出來，就低頭朝地下看，大約半小時左右講話聲音才可發(fā)出來，時間一長就形成眼睛盯著一點看，愈凝看眨目就不自覺地特別快而多；眨眼時還要數(shù)數(shù)字，“4”是“死”，“17”是“嘴巴斜”，“15，16”是“好”，“5”是自己，自知這種象征沒有意義，但就是放不掉想法。大小便之前要兜幾圈，反復(fù)穿衣服次數(shù)等都與此想法有關(guān)。拿東西也要默讀幾遍才拿，時間一長形成了習(xí)慣。

該例一直門診隨訪到2004年，主流的診斷是強迫癥，其間也曾被懷疑精神分裂癥可能，經(jīng)過常用的抗“強迫”藥物及抗精神病藥治療，癥狀依然時有起伏，最后辦理了精神殘疾證。

病例2

患者21歲，男性，以緩慢動作為主要臨床表現(xiàn)，于2008年10月左右起病，病前無明顯誘因。根據(jù)家屬反映，緩慢動作表現(xiàn)在講話、穿衣、起立、行走、吃飯、洗澡等方面，例如穿衣時幾次抓不到手，抓到手后，手抖地放下又拿起，要反復(fù)好幾次，不能一下穿到身上，穿一半就停住，脫衣也是如此；開步時要雙腳動，但走不出去，動好多次才邁開步子，在街上行走要停留，特別是碰到前面有人過來時；坐下或站起要數(shù)分鐘，站起時頭要抖幾下，雙手扶膝，遲疑著才慢慢站起來；吃飯時看著飯菜，很長時間才開始吃，吃飯過程中如有人經(jīng)過，就停下來不吃；洗澡要花二三個小時。在這些緩慢動作過程中，如果有人催促或批評，他會發(fā)怒，踢人、打人，過后向人道歉。2009年曾兩次住外省某精神?？漆t(yī)院，分別住院23天及62天，第1次住院診斷為精神分裂癥，第2次診斷為強迫癥，經(jīng)過喹硫平、舍曲林、氯米帕明等治療，病情稍有進步，但未恢復(fù)正常。

病情好轉(zhuǎn)時，家屬詢問其對疾病體會，患者知道自己動作慢，說“需要有一個過程，思想支配不了行動”，“起來、坐下，想走，是能邁開步子，其實不需要有個過程?！薄拔业膯栴}就是邁開腳步的那一下，不知用什么詞表達。”對于住院態(tài)度，患者問“我要不要住院”。有時見他獨自流淚，詢之原因卻不答。

進行精神檢查時，患者表情呆板，應(yīng)答極為遲緩，常需催促才能作答，講話結(jié)巴，回答切題但簡短。問其有無??？答“有”。問有何要求？答“治好病?！弊屍湔酒鹦凶?，則手扶膝部，欲站又止，表情呈痛苦之狀，數(shù)分鐘后才緩緩站起。

病前患者個性內(nèi)向，喜畫畫及看武打影視片。家族中無精神病史。

病例3

患者20歲，男性，學(xué)生。2005年下半年，頭腦中反復(fù)涌現(xiàn)某些違背自己意愿的思維，干擾課堂注意力，學(xué)習(xí)成績下降，影響睡眠，異常思維包括回憶自己經(jīng)歷、印象深刻的電影或小說、性有關(guān)內(nèi)容等。2年后情況加重，常失眠，并出現(xiàn)做鬼臉、咧嘴、聳肩及四肢肌肉用力收縮等現(xiàn)象，同時口中“哼哼”作響或念念有詞。

患者自稱是用這些動作對抗頭腦中已經(jīng)出現(xiàn)或即將出現(xiàn)的特殊思維，初次門診診斷為“抽動-穢語綜合征”，予硫必利治療(500 mg/d）。治療后病情加重，再診時更改診斷為強迫癥。此后按強迫癥治療，使用過帕羅西汀(最高80 mg/d）、舍曲林(最高250 mg/d）、氟伏沙明(最高175 mg/d），病情依然無改善。

2009年起疑為精神分裂癥，于是進行改良無抽搐電休克(MECT）治療21次，同時合并奧氮平50 mg/d與氟西汀40 mg/d，仍無效果。

筆者2010年1月接診。精神檢查：檢查配合，情緒平穩(wěn)，未見明顯焦慮和抑郁，不時“哼哼”作響，詢其原因，答稱為了抵制腦子里的想法，又解釋是自己腦子要想，非外力強加?；貞浧淦鸩∈窃诔醵r(約2005年），一次在玩籃球，突然有同學(xué)把他手中的籃球拍到地上，當(dāng)時很生氣，但強行克制自己，此后就有了腦子里涌現(xiàn)不能控制的想法。未發(fā)現(xiàn)妄想、幻覺、被控制感及被動體驗?；颊哒J(rèn)識為疾病，希望得到治療。后經(jīng)疑難會診，診斷為強迫癥。

患者性格內(nèi)向，膽小，不善交流和表達，無興趣愛好，喜獨自活動。

家族中其二姨及母親之外祖母有精神分裂癥史。

2 診斷思考及問題探討

上述3例的臨床表現(xiàn)少見，表現(xiàn)形式堪稱怪異，隨訪時間2～10年以上。以下結(jié)合病例探討診斷強迫癥的幾個理念問題。

2.1 精神病理學(xué)觀察

每種精神疾病都有一定的精神病理癥狀組合特征，這是進行疾病診斷的依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)化的診斷系統(tǒng)也對每種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了細致規(guī)定，孤立的精神病理癥狀往往缺乏診斷意義。

強迫性緩慢可因儀式化動作而導(dǎo)致，可出于過分強調(diào)事情的精確性和完美性，也可以是原發(fā)的。如例2的遲緩動作，細觀之下可發(fā)現(xiàn)類似于矛盾意向，會給人以精神分裂癥診斷的印象，因為矛盾意向是Bleuler.E關(guān)于精神分裂癥的四大基本癥狀之一。雖然在該例臨床癥狀未緩解之前，難以探知其緩慢行為的真實心理過程，但即使孤立的矛盾意向仍難構(gòu)成精神分裂癥診斷，何況該例對該病理行為具備自知力，有痛苦體驗，要求得到治療，根據(jù)該例狀況，或可稱為“強迫性猶豫”。筆者［1］在“精神分裂癥當(dāng)今診斷縱橫觀”一文中曾列舉一例，該例除了矛盾意向外，尚有情感及意志方面的明顯障礙，可資鑒別。

另從各精神病理癥狀之間的聯(lián)系進行分析，可發(fā)現(xiàn)強迫癥者的強迫癥狀形式雖多種多樣，而且可以發(fā)生轉(zhuǎn)換和變化，但“萬宗不離其本”，各精神病理癥狀之間仍相互聯(lián)系和彼此協(xié)調(diào)。這些特點與精神分裂癥病者所表現(xiàn)癥狀的“各自為政”和互不協(xié)調(diào)不同。

2.2 現(xiàn)象與本質(zhì)

上述3例都有怪異的外在行為表現(xiàn)，為了闡明怪異行為的心理本質(zhì)，對其行為的具體心理過程進行深入探查常很有必要，否則無法區(qū)別究竟是強迫癥還是精神分裂癥，這一點也是當(dāng)前臨床工作中常見的疏忽。例1的狂奔亂跑是為了擺脫咽鼓管異常開放所引起的不適感；例3的口中“哼哼”及擠眉弄眼是為了擺脫腦中出現(xiàn)的“莫須有”想法，都屬于對強迫體驗的意識性抵抗。例2在緩慢行動中如果遇到外界干擾會停止而重新開始，也反映了其內(nèi)在的強迫心理本質(zhì)。

判斷怪異言行的病理本質(zhì)時要辨明下述幾點。①心理背景：強迫癥者可發(fā)現(xiàn)有其個人信仰、習(xí)慣、嗜好等基礎(chǔ)，如例3特別迷戀“生命的起源”及對性的敏感，因此當(dāng)遇到與生命或性有關(guān)情況時會難以自制地產(chǎn)生不實際的聯(lián)想，為了對抗，不得已“哼哼”作響和采取回避性行動。這與精神分裂癥荒謬聯(lián)想的“無源之水”不同。②對待疾病的態(tài)度：強迫癥者認(rèn)識這些言行的荒謬性，是病態(tài)表現(xiàn)，要求擺脫，與此相關(guān)的是合作的治療態(tài)度。精神分裂癥者則信以為真，否認(rèn)為病態(tài)，因此拒絕治療。

強迫癥患者經(jīng)常出現(xiàn)與數(shù)字有關(guān)的聯(lián)想，尤其是強迫行為的患者，其強迫行為發(fā)生次數(shù)常取決于對某數(shù)字的信念，例如“4”意謂“死”，故避免；“9”表示病有“救”，故效仿；“6”表示“順利”、“六六大順”，故樂意等。如果把這樣聯(lián)想理解為病理性象征性思維，那自然就會陷入精神分裂癥診斷。其實，這并不屬于象征性思維，乃是對數(shù)字諧音作象征意義的理解，并行為化。這種與吉兇概念的聯(lián)想一般可以被常人理解，特別與病者的一貫信仰、習(xí)俗等有著密切聯(lián)系，病者本人也理解這不過表示著一種意義，并不堅信為事實。因此不要把這類聯(lián)想判斷為病理性象征性思維。

當(dāng)病者訴述腦海中不能控制地出現(xiàn)想法時，需鑒別是強迫性思維還是強制性思維，可以通過詢問其想法的來源和產(chǎn)生條件以明確本質(zhì)。強迫性思維出現(xiàn)時，病人能理解那是他本人意志的產(chǎn)物，注意分散或忙碌時一般不會出現(xiàn)；強制性思維是被動的，是被強加的和異己的思維，且不受任何條件影響。兩者鑒別對診斷具有重要意義。

2.3 治療效果檢驗

對于診斷上難解難分的爭議病例，臨床上常通過觀察治療效果以鑒別，但在強迫癥與精神分裂癥的爭議病例，此方法并不一定靈驗。其中道理，雖有抗“強迫”藥和抗精神病藥交互作用的原因，但主要在于此類病例的難治性。眾所周知，伴強迫癥狀的精神分裂癥大多難治，合并使用抗“強迫”藥可能一時會使強迫癥狀得到一定程度好轉(zhuǎn)，但并不能籍此否定精神分裂癥診斷；反之，強迫癥病例有時合并使用小劑量抗精神病藥，也會使行為和思維癥狀獲得改善效果，同樣也難以據(jù)此否定強迫癥診斷。強迫癥雖非重性精神病，但治療效果常常不佳，一項隨訪研究發(fā)現(xiàn)，54%～61%強迫癥逐漸發(fā)展，24%～33%呈波動性病程，僅11%～14%病例有完全緩解的間歇期［2］。RaSmuSSen等［3］(1984）收集了9篇隨訪研究，共628例，隨訪年限最短2年，最長26年，20%為顯著進步，39%為進步，41%為無變化［3］。因此例3通過長期的抗“強迫”藥治療未獲效果，不能據(jù)此證明此例非強迫癥，何況該例后期采用的是大劑量抗精神病藥和抗“強迫”藥，同時合并MECT仍無效果。

2.4 情感反應(yīng)和治療要求評價

典型的強迫癥患者，由于強迫意識和反強迫意識的強烈沖突，經(jīng)常會出現(xiàn)焦慮和抑郁情感反應(yīng)，治療愿望也常迫切。但應(yīng)該看到，對于長期不愈病例，此種特點會發(fā)生變化，而不像初期患者那樣鮮明。強迫現(xiàn)象長久之后，病者會對病理體驗相對適應(yīng)，以習(xí)慣模式固定下來；受到強迫癥狀的持續(xù)影響(尤其是強迫性緩慢及強迫性儀式動作），某些患者可表現(xiàn)為生活懶散、儀態(tài)不整及不愿再參加工作或?qū)W習(xí)，因為他們覺得行動過分艱難還不如干脆不動。因此難以觀察到鮮明的焦慮、抑郁情感，有時反而卻給人以情感淡漠和意志減退的印象。

不少久治不愈的強迫癥患者，經(jīng)過多種治療方法無效，喪失了治療信心，因此表現(xiàn)求醫(yī)被動或拒絕治療。筆者曾遇到在強迫癥和精神分裂癥之間經(jīng)歷“否定再否定”診斷過程、病程數(shù)十年的強迫癥病例，因為在家拒醫(yī)、拒藥和拒食而入院，住院后經(jīng)過醫(yī)生詳細晤談，闡述對治療效果的消極心理。因此對于缺乏治療要求的強迫癥患者需進行深入的心理過程了解，不要簡單地就判斷為“缺乏自知力”。

上述3例的診斷爭議還會存在，討論和會診固然可以集思廣益，但對于這樣的病例，結(jié)果仍可能見仁見智。對于精神醫(yī)學(xué)這個當(dāng)前尚處于描述性水平的臨床學(xué)科，診斷上要對此類復(fù)雜病例作出是非對錯的斷然裁定是不現(xiàn)實的，筆者所述僅是提出一些診斷理念，供臨床工作參考。

治療上最重要的是要避免因診斷反復(fù)而導(dǎo)致走馬燈式的治療更動；這雖屬難免，但要注意應(yīng)盡可能減少對病人的傷害。例2就曾因停用氯米帕明而引起病情的強烈波動。對這類病例，醫(yī)生做好知情同意取得病家配合特別重要。對于診斷上實在難解難分的病例，不妨采用抗“強迫”藥和抗精神病藥雙管齊下的治療策略，雖非明智，但也屬無奈之舉，何況近年來亦認(rèn)為抗精神病藥可以作為抗“強迫”治療的增效劑使用。

1 鄭瞻培.精神分裂癥當(dāng)今診斷縱橫觀.上海精神醫(yī)學(xué)，2009，21 (6）：376-379.

2 鄭瞻培，王善澄.精神醫(yī)學(xué)臨床實踐.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：367.

3 RaSmuSSen SA，TSuang MT.The epidemiology of obSeSSive compul-Sive diSorder.J Clin PSychiatry，1984，45(11）：450-457.

(本文編輯：武春艷）

2010年上海-諾丁漢系統(tǒng)綜述/Meta分析培訓(xùn)班

系統(tǒng)綜述/Meta分析是循證醫(yī)學(xué)重要的研究方法和最佳證據(jù)的重要來源之一，是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生等專業(yè)使用頻繁的方法學(xué)。掌握系統(tǒng)綜述方法還有助于提高臨床研究設(shè)計的質(zhì)量及發(fā)表高水平學(xué)術(shù)論文的能力。從2008年起，國際上循證醫(yī)學(xué)最為權(quán)威的The Cochrane Library發(fā)表出版物的Cochrane DatabaSe of SyStematic ReviewS已有SCI影響因子，2009年影響因子(Impact Factor）為5.653。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心與英國諾丁漢大學(xué)Cochrane精神分裂癥專業(yè)組將于2010年10月10日-10月14日舉辦2010年上海-諾丁漢系統(tǒng)綜述/Meta分析培訓(xùn)班。本次培訓(xùn)旨在教會學(xué)員提供撰寫系統(tǒng)綜述的能力。主要適合于今后希望進行系統(tǒng)綜述和Meta分析的研究人員，同時也適合希望了解和利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行臨床實踐和公共衛(wèi)生決策的人員。

內(nèi)容：①國內(nèi)外著名循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)專家的方法學(xué)介紹；②系統(tǒng)綜述/Meta分析實踐培訓(xùn)。系統(tǒng)綜述/Meta分析培訓(xùn)老師：英國諾丁漢大學(xué)(UniverSity of Nottingham）精神醫(yī)學(xué)系Clive E.AdamS教授和研究助理Jun Xia(夏君）；英國劍橋大學(xué)公共衛(wèi)生研究院統(tǒng)計學(xué)專家、英國醫(yī)學(xué)研究理事會生物統(tǒng)計室博士后Yinghui Wei(韋穎慧）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心李春波教授、何燕玲教授、王繼軍副教授及崔慧茹研究助理。

培訓(xùn)班采用中文和英文授課配合中文現(xiàn)場翻譯，理論授課與實踐操作相結(jié)合。本次培訓(xùn)將跟蹤去年的培訓(xùn)人員，利用半天到1天的時間，對已經(jīng)注冊題目和正在撰寫系統(tǒng)綜述的同道進行單獨的輔導(dǎo)和幫助。因時間和名額有限，敬請?zhí)嵩鐖竺?/p>

本次培訓(xùn)同時也是國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，授予I類10學(xué)分。本培訓(xùn)已連續(xù)三年在上海成功舉辦，深受參加者歡迎，有來自不同學(xué)科專業(yè)(精神科，骨科，血液科，消化內(nèi)科，中醫(yī)科，老年醫(yī)學(xué)，急診醫(yī)學(xué)科，等）的參加者已經(jīng)在The Cochrane Library成功注冊題目和發(fā)表。

報名聯(lián)系人：孫敬宜，電子信箱Sjytantan@163.com，電話+86(0）139545 66570。報名時間：2010年7月8日-2010年9月30日。如有專業(yè)上的疑問請與夏君女士聯(lián)系：jun. xia@nottingham.ac.uk。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心

2010-03-11）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 200030