王周燁 肖澤萍

社交焦慮障礙藥物治療的循證研究進(jìn)展

王周燁 肖澤萍

社交焦慮障礙(Social anxiety diSorder），又稱社交恐懼癥(Social phobia），是最常見的精神疾病之一，年發(fā)病率為7.1%，終生患病率為12.1%［1，2］。15%～20%的社交焦慮障礙患者同時(shí)存在重性抑郁和酒精濫用［3］。研究已經(jīng)證明了選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin reuptake inhibitorS，SSRIS）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitorS，SNRIS）、苯二氮卓艸類藥物(benzodiazepineS，BDZ）、單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidaSe inhibitorS，MAOI）等對(duì)社交焦慮障礙有效。美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV）將社交焦慮障礙又分為：廣泛性社交焦慮障礙和非廣泛性社交焦慮障礙［4］，本文根據(jù)DSM-IV的這一分型使用PubMed檢索了2004-2009年有關(guān)各種藥物治療社交焦慮障礙的文獻(xiàn)，對(duì)藥物治療的現(xiàn)狀作一綜述。

1 廣泛性社交焦慮障礙的藥物治療

廣泛性社交焦慮障礙患者對(duì)許多社會(huì)場(chǎng)合都可能產(chǎn)生害怕的心理、焦慮情緒和回避行為，這些場(chǎng)合并不固定，也沒有特征可循。

1.1 SSRIs和SNRIs

SSRIS的代表藥物有氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、艾司西酞普蘭。SNRIS的代表藥物有文拉法辛。大量隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)證明了SSRIS和SNRIS在廣泛性社交焦慮障礙治療方面的療效和安全性。

HanSen等［5］篩選了15個(gè)SSRIS和SNRIS治療社交焦慮障礙12周以上的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，通過Liebowitz社交焦慮量表(LSAS）、Sheehan殘疾量表(SDS）、臨床總體印象改善量表(CGI-I）來評(píng)價(jià)藥物治療的效果。經(jīng)過Meta分析，結(jié)果顯示：SSRIS和SNRIS類藥物在LSAS減分上比安慰劑治療要多10～16分；用CGI-I評(píng)價(jià)艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛的相對(duì)效益值(relative benefit）分別為1.3、1.9、1.8、1.7，療效都顯著優(yōu)于安慰劑；氟伏沙明的相對(duì)效益值為1.5，療效優(yōu)于安慰劑但并未達(dá)到顯著的程度；有兩項(xiàng)試驗(yàn)比較了文拉法辛和帕羅西汀治療社交焦慮障礙，在LSAS減分率上兩者沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HedgeS等［6］搜索了2004年以前關(guān)于SSRIS治療社交焦慮障礙的研究，篩選了15個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，用LSAS評(píng)價(jià)SSRIS的療效，Meta分析顯示其療效顯著優(yōu)于安慰劑，而且Sheehan殘疾量表評(píng)定的結(jié)果還顯示SSRIS有助于患者社會(huì)職業(yè)功能的提高；未發(fā)現(xiàn)SSRIS藥物劑量與治療社交焦慮障礙療效之間的關(guān)系。目前也缺少SSRIS類藥物之間療效比較的研究，所以評(píng)判SSRIS類藥物之間孰優(yōu)孰劣的依據(jù)不足。SSRIS和SNRIS類藥物還可能引起惡心、乏力、失眠等不良反應(yīng)。目前臨床上已將SSNIS和SNRIS作為治療社交焦慮障礙的一線用藥。

1.2 BDZ

有關(guān)BDZ治療社交焦慮障礙的研究較SSRIS和SNRIS的要少，這類藥物主要被用于那些對(duì)SSRIS和SNRIS不敏感或不能耐受的患者。近些年也未見有關(guān)該類藥物單一治療社交焦慮障礙的研究。DavidSon等［7］進(jìn)行了一項(xiàng)氯硝西泮治療社交焦慮障礙的雙盲安慰劑對(duì)照初步研究，給予75例社交焦慮障礙門診病人氯硝西泮或安慰劑治療10周，氯硝西泮治療組的有效率為78.3%，顯著優(yōu)于安慰劑治療組的20%，雖然氯硝西泮有頭暈等不良反應(yīng)，但總體上它的安全性是值得肯定的。阿普唑侖治療社交焦慮障礙的療效尚無定論［8］。

許多患者在治療過程中可能很快對(duì)BDZ產(chǎn)生耐受，而且藥物對(duì)患者的鎮(zhèn)靜、嗜睡作用也會(huì)逐漸超過它的抗焦慮作用。若使用BDZ超過2周還可能導(dǎo)致患者對(duì)藥物的生理依賴，故使用BDZ時(shí)應(yīng)盡量避免突然停藥，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致患者的病情反復(fù)或戒斷癥狀如：顫抖、失眠。同時(shí)BDZ不被推薦用于社交焦慮障礙合并重性抑郁的患者以及有物質(zhì)濫用病史的患者。

1.3 MAOI

MAOI是一類有效的抗抑郁藥，包括苯乙肼、嗎氯貝胺等。Liebowitz等［9］進(jìn)行了苯乙肼治療社交焦慮障礙的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，74例社交焦慮障礙患者被隨機(jī)分成3組，分別給予苯乙肼、阿替洛爾、安慰劑治療8周，苯乙肼的有效率為64%，顯著高于阿替洛爾的30%和安慰劑23%；治療持續(xù)16周后，苯乙肼的療效仍顯著高于安慰劑。但因?yàn)楸揭译掠惺?、直立性低血壓、體重增加、擬交感神經(jīng)作用等不良反應(yīng)，故常常作為藥物治療社交焦慮障礙的二線選擇、甚至三線選擇。嗎氯貝胺是一種可逆性MADI，它的安全性比不可逆的MAOI類藥物更高些。

1.4 其他藥物

米氮平是一種去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥。在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，66例社交焦慮障礙女性患者被隨機(jī)分為兩組，分別予米氮平和安慰劑治療10周，結(jié)果顯示米氮平的療效顯著優(yōu)于安慰劑，而且患者都能耐受［10］。一些抗驚厥藥也被用于社交焦慮障礙的治療，如加巴噴丁和普加巴林［11，12］。

還有文獻(xiàn)報(bào)道丙戊酸鹽、托吡酯、左乙拉西坦對(duì)社交焦慮障礙也有一定的療效［13］。但這些抗驚厥藥可能引起嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、口干、惡心、無力、性欲減退等不良反應(yīng)，臨床上一般不作為治療社交焦慮障礙的一線用藥。

2 非廣泛性社交焦慮障礙的藥物治療

非廣泛性社交焦慮障礙又稱表現(xiàn)型社交焦慮障礙(performance-type Social anxiety diSorder），患者只是害怕某些場(chǎng)景，如在公眾面前演講等。這些患者的焦慮、擔(dān)心是有一定可預(yù)見性的，并非如廣泛性社交焦慮障礙患者那樣頻繁。

2.1 BDZ

有文獻(xiàn)支持BDZ對(duì)治療表演型社交焦慮障礙有效［14］。一般可在應(yīng)對(duì)公開的社交場(chǎng)合之前半小時(shí)服用，如服用阿普唑侖0.25～1 mg或勞拉西泮0.5～2 mg，藥效可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。這樣使用BDZ一般不易引起生理上的藥物依賴，但可能出現(xiàn)心理上的藥物依賴，而且該類藥物所產(chǎn)生的嗜睡、認(rèn)知損害、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)可能超過其抗焦慮作用，所以使用BDZ治療非廣泛性社交焦慮障礙仍需謹(jǐn)慎。

2.2 β腎上腺素能受體阻滯劑

有研究已經(jīng)證明了β腎上腺素能受體阻滯劑如普萘洛爾對(duì)表演型社交焦慮障礙治療有效，它能減輕患者在表現(xiàn)場(chǎng)合(如公眾演講）所出現(xiàn)的焦慮癥狀［15-17］，但對(duì)廣泛性社交焦慮障礙沒有療效?；颊呖稍谛枰?小時(shí)服用，一般每次服用10 mg，每天不超過40 mg。β腎上腺素能受體阻滯劑可引起低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，對(duì)于有嚴(yán)重心血管疾病和支氣管肺病的患者應(yīng)慎用。

3 社交焦慮障礙的藥物合并治療

根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于那些首次單一藥物治療療效并不理想的社交焦慮障礙患者，可換用同類的其他藥物，或者換用其他類別的藥物，當(dāng)然合并用藥也是一種選擇。Seedat等［18］將28例社交焦慮障礙患者隨機(jī)分為兩組，一組患者給予帕羅西汀合并氯硝西泮治療，而另一組患者給予帕羅西汀合并安慰劑治療，最后有19位患者完成10周的治療，合并氯硝西泮治療組的有效率為78%，高于合并安慰劑治療組的43%，雖未達(dá)到顯著性差異，但至少可以得出初步結(jié)論，即SSRIS合并苯二氮卓艸類藥物治療社交焦慮障礙有效。SSRIS或SSNRIS與MAOI的聯(lián)合使用仍然存在爭議，因?yàn)閮烧咄瑫r(shí)使用有導(dǎo)致5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。非典型的抗精神病藥物與SSRIS合并使用，對(duì)難治性焦慮障礙有一定的療效［19，20］，但針對(duì)社交焦慮障礙的隨機(jī)對(duì)照研究還未見報(bào)道。

4 展望與小結(jié)

近些年來在社交焦慮障礙的藥物治療方面取得了很多進(jìn)展，但社交焦慮障礙在治療過程中仍然有許多問題需要進(jìn)一步的研究去探索。在藥物治療的研究中，藥物的使用劑量和治療療效之間關(guān)系的依據(jù)并不充分，所以藥物治療劑量的選擇需要更多相關(guān)研究的關(guān)注。大部分SSRIS和SNRIS的研究中藥物治療的時(shí)間為10～14周甚至更短，然而預(yù)防復(fù)發(fā)的研究發(fā)現(xiàn)，用艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林維持治療后社交焦慮障礙的復(fù)發(fā)率為4%～14%，低于安慰劑的36%～39%，提示三者能顯著降低社交焦慮障礙的復(fù)發(fā)率［21-23］。所以在短期的藥物治療獲得顯效后，對(duì)這些社交焦慮障礙患者繼續(xù)維持一年甚至更長時(shí)間的治療，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)是相當(dāng)必要的。但是對(duì)社交焦慮障礙患者的藥物治療需要維持多長時(shí)間，如何進(jìn)行藥物維持治療以及如何將藥物治療與心理治療相結(jié)合等都是要繼續(xù)研究的方向。

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2009-09-27）

(本文編輯：武春艷）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 200030。通信作者：肖澤萍，電子信箱xiaozeping@gmail.com