王保紀(jì),張周龍

惡性梗阻性黃疸可引起膽道高壓,使肝細(xì)胞腫脹、功能受損,肝功能損害又會對其他臟器功能產(chǎn)生不利影響。膽鹽在腎小管、心肌和胃腸道黏膜下沉積,直接損害這些器官的功能, 容易引起腎功能損害、心功能低下、凝血功能障礙、胃腸道應(yīng)激性潰瘍、免疫功能低下等一系列并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic chaolangial drainage, PTCD)是對惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸的姑息性治療,對估計(jì)有切除可能的良惡性腫瘤梗阻引起的黃疸術(shù)前準(zhǔn)備及膽管狹窄引起的黃疸的治療具有手術(shù)簡捷、患者痛苦小、感染率低等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2008 ～2010年在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院因惡性腫瘤引起梗阻性黃疸住院治療的患者35例,男24例,女11例,男女比2.2∶1,年齡40 ～78 歲,平均52.8 歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的鞏膜及全身皮膚黃染、大便灰白、尿黃、體重減輕、皮膚瘙癢、乏力納差;實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽紅素(TBI)200 ～556 μmol/L,血清堿性磷酸酶和直接膽紅素明顯升高。所有病例術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRI或MRCP檢查明確肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的程度、范圍及腫瘤梗阻的部位。

1.2 方法采用日立EUB-6500 型彩超機(jī),配備頻率3.5 MHz的專用穿刺探頭, 21GPTC針, 20 ～23G引導(dǎo)片, 1.5 m長的超滑導(dǎo)絲, COOK導(dǎo)管針。術(shù)前常規(guī)檢查凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)、血型、肝腎功能、血離子、空腹血糖、抗-HIV、胸片及心電圖,對并發(fā)感染、離子紊亂、心肺功能障礙者及時(shí)行藥物治療,以糾正不良狀態(tài)。所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肌注維生素K1以增強(qiáng)凝血機(jī)能。術(shù)前4 h禁食水,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。使用二維彩超探查肝臟,了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度及膽管梗阻部位;使用彩色多普勒觀察周圍血管情況,以明確穿刺部位及進(jìn)針深度。一般病人平臥位,選擇劍突下偏右穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒,鋪無菌洞巾, 2%利多卡因局部麻醉后,由刀片在穿刺點(diǎn)切一小口,在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)針,針尖到達(dá)預(yù)定肝臟表面時(shí)讓患者屏氣快速將21GPTC針插入膽管,拔出針芯,用5 mL注射器試抽吸膽汁。若抽出膽汁,證明針尖完全刺破膽管進(jìn)入膽管腔;若抽不出膽汁,穿刺未成功。待針尖完全在膽管腔內(nèi),將超滑導(dǎo)絲沿PTC針?biāo)腿霐U(kuò)張膽管內(nèi),然后再退出 PTC針,沿導(dǎo)絲送入COOK導(dǎo)管針,接上腦室引流袋行外引流。

2 結(jié)果

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管置管35例患者中,肝門部及肝外膽管癌18 例,膽囊癌4 例,胰腺癌5例,結(jié)腸癌肝門部轉(zhuǎn)移2例,胃癌肝門部轉(zhuǎn)移3 例,壺腹周圍癌 2例,淋巴瘤1 例。一次穿刺成功18例,占51.4%;二次穿刺成功13 例,占37.1%;3例后在B超及X線行內(nèi)外引流,占8.6%;1例未穿刺成功,占2.9%。

術(shù)后第1日引流量120 ～800 m L。 10 d后黃疸均有不同程度下降,全身黃染明顯減輕或消失,大便顏色轉(zhuǎn)黃,食欲好轉(zhuǎn)。 TBI、血清堿性磷酸酶和直接膽紅素均有下降,一般血清TBI下降到正常水平需要4 ～6周或更長時(shí)間。

3 討論

惡性肝外膽管梗阻性黃疸是由于腫瘤進(jìn)展影響浸潤肝門及肝門以下膽道的一類疾病,包括左右肝外膽管、肝總管、膽總管。引起膽管受壓或閉塞的常見惡性腫瘤為膽囊癌、膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、肝癌浸潤肝門部、上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、胃癌肝門部轉(zhuǎn)移及其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移引起的阻塞性黃疸。惡性梗阻性黃疸手術(shù)切除率20% ～60%[2,3],根治術(shù)僅占7%[4]。晚期惡性梗阻性黃疸病人往往失去手術(shù)機(jī)會,放化療對減輕病人黃疸效果較差,且對周圍損傷較大,病人還需要承受化療反應(yīng)所帶來的痛苦。自1992年Holm[5]等在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下完成了第1例穿刺,到目前為止, PTCD技術(shù)日趨完善,特別是在對不能耐受手術(shù)的老年惡性梗阻性黃疸病人,可作為一種良好的姑息性治療方法。

超聲引導(dǎo)下穿刺膽管能動態(tài)觀察引流管位置,直觀性強(qiáng),引導(dǎo)穿刺準(zhǔn)確,安全及并發(fā)癥低,減少了對肝臟的損傷,可以避開血管, 減少術(shù)中及術(shù)后出血。本組病例中1例術(shù)后出現(xiàn)出血,經(jīng)充分引流及使用止血藥物后消失。兩例于術(shù)后出現(xiàn)引流管引流不暢,原因可能為長期引流膽汁膽鹽沉積或膽道出血致血凝塊阻塞引流管,經(jīng)生理鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)管后引流重新通暢。 3例膽道感染估計(jì)為長期梗阻性黃疸病人,其機(jī)體免疫力較弱,肝內(nèi)Kupffer細(xì)胞功能及T細(xì)胞淋巴功能抑制[6],容易導(dǎo)致感染。對于長時(shí)間完全梗阻患者,術(shù)后給予充分引流,術(shù)后給予廣譜抗生素作抗感染治療,同時(shí)給予補(bǔ)充白蛋白,加強(qiáng)支持治療,提高機(jī)體抵抗力。1例置管未成功患者術(shù)后12 h后病人出現(xiàn)發(fā)熱,高達(dá)39.8℃,呈弛張熱;腹疼腹脹,后昏迷數(shù)天;大便發(fā)黃, 但黃疸較穿刺前減輕;CT提示腹腔包裹性積液,壁薄;B超提示劍突下近肝左葉皮下包裹性積液,范圍約7.6 cm×5.0 cm,壁厚約0.2 mm;10 d后B超提示:病灶較前縮小,大小約6.5 cm×4.2 cm,壁厚約0.6 mm。經(jīng)超聲引導(dǎo)下行包裹性積液引流術(shù), 液體呈咖啡色,濃稠,經(jīng)400 m L生理鹽水反復(fù)沖洗抽出,直至液體變清,囊腔消失,注入兩支慶大霉素。隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后當(dāng)天病人未出現(xiàn)發(fā)熱,術(shù)后1個(gè)月內(nèi),食欲增加,精神好轉(zhuǎn),體重有所增加,黃疸逐漸消失,膽紅素水平降至正常水平。由于肝門部膽管阻塞,膽管內(nèi)壓力較高,膽汁沿著肝臟穿刺通道溢出,在皮下形成包裹性積液,膽汁刺激腹膜,引起腹疼腹脹,黃疸反而減輕,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張約2 mm。由于壓力增高,可能引起肝門部膽管開放,膽汁排入十二指腸。當(dāng)包裹性積液形成后,膽汁濃縮,囊壁增厚、纖維化,有利于超聲引導(dǎo)下穿刺引流包裹性積液。穿刺失敗可能是膽管壁韌性較大,針尖無法刺破膽管壁。

超聲引導(dǎo)下的PTCD置管術(shù)簡便、安全、價(jià)格低廉、全程實(shí)時(shí)引導(dǎo)、穿刺目標(biāo)明確、穿刺成功率高,同時(shí)減少了X線對醫(yī)生及病人的輻射,因而對惡性腫瘤引起的膽管梗阻、膽汁淤積不能手術(shù)或不宜立即手術(shù)者提供了非常安全有效的治療措施,常為臨床首選。

[1] 董家鴻,曾永毅.梗阻性黃疸減黃研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)[J].中國實(shí)用外科雜志, 2007, 10(27):768-769.

[2] 石景森, 周連鎖, 王作仁, 等.肝外膽道癌830例臨床分析[J].中華外科雜志, 1997, 35(11):645-648.

[3] Nimura Y, Haya N, Kamiya J, et al.Hepatectomy for hilar bile duct cancer.Asian J Surg, 1996, 19:94-96.

[4] 王小林.腹部介入放射學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:113.

[5] Holm HH.Review article:interventional ultrasound[J].Br J Radiol, 1991, 64:379.

[6] 侯森林,康建省,喬占英.惡性梗阻性黃疸對淋巴細(xì)胞功能的影響[J].河北醫(yī)藥, 2005, 27:55-56.