王 霞

有些其他系統(tǒng)的疾病,以心血管癥狀為突出,或作為首發(fā)癥狀,掩蓋了該系統(tǒng)疾病的癥狀而造成誤診。本文收集我院相關(guān)科室收治的初診時(shí)誤診為心血管疾病的其他系統(tǒng)疾病90例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本文收集我院2005 ～2009年相關(guān)科室收治的其他系統(tǒng)疾病初診時(shí)誤診為心血管病,最終經(jīng)治療觀察證實(shí)為其他系統(tǒng)疾病90例。男55例,女35 例,年齡30 ～75歲。誤診時(shí)間2 ～18 d。90例中消化系統(tǒng)疾病30例(33.3%),肺源性疾病32例(35.6%),帶狀皰疹16例(17.8%),頸椎病12例(13.3%)。

1.2 誤診疾病

1.2.1消化系統(tǒng)疾病共30例,本組有27例因胸骨后燒心,心絞痛伴心電圖ST-T改變,胃、食管返流病誤診為冠心病。 1 例賁門(mén)癌,因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛,向左肩放射,每次持續(xù)3 ～10 min,勞累和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作,休息后緩解,心電圖示ST-V1 -V5 下移, T波倒置,對(duì)消心痛、硝酸甘油無(wú)效,胃鏡病理證實(shí)賁門(mén)低分化腺癌,癌腫切除后心前區(qū)痛消失,心電圖恢復(fù)正常,曾被誤診為冠心病心絞痛。 1例因間歇性心悸、胸悶3 d,長(zhǎng)期按冠心病治療無(wú)效,因飲酒后上述癥狀加重,并出現(xiàn)右上腹痛,心電圖示 II、III、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波, avR呈QS型, ST V1-V3抬高T波倒置,偶發(fā)室早,以變異型心絞痛治療無(wú)效,并出現(xiàn)高熱(T 39.1℃),腹痛加劇, B超示膽囊壁厚、增大,外周血WBC 13.5×109/L,以急性膽囊炎手術(shù),切除膽囊,術(shù)后診斷急性膽囊炎、膽石癥、膽心綜合征,術(shù)后2 周心電圖恢復(fù)正常, 胸悶心慌等癥狀消失。 1例急性出血壞死性胰腺炎,心電圖ST-T改變,心肌酶偏高,誤診為急性冠脈綜合癥收住院,進(jìn)一步檢查治療,證實(shí)為急性出血壞死性胰腺炎。

1.2.2肺源性疾病共32 例,其中肺動(dòng)脈栓塞 20例,氣胸6例,胸膜炎6例。70%的肺動(dòng)脈栓塞患者心電圖有異常,一般為竇性心動(dòng)過(guò)速, S1Q3型,在I、II、aVF導(dǎo)連中P波尖聳,心電軸右偏, V 1 ～V6導(dǎo)連T波倒置及右束枝傳導(dǎo)阻滯,額面電軸左偏。這些多是一過(guò)性的,一般不超過(guò)36 h。胸部透視或拍片可以是正常的。有的出現(xiàn)肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓或肺梗死征像。

1.2.3帶狀皰疹共16例,本組16例帶狀皰疹患者疼痛呈發(fā)作性針刺樣、燒灼或刀割樣,每次持續(xù)數(shù)分鐘,發(fā)作與活動(dòng)情緒無(wú)明顯關(guān)系,其中8例表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛, 4例向左肩放射, 2例T波低平倒置, 2例左心室高電壓,初診時(shí)均被誤診為冠心病心絞痛,入院后2 ～6 d在疼痛部位出現(xiàn)群集性丘疹、皰疹,確診為帶狀皰疹。

1.2.4頸椎病共12例,本組中1例因活動(dòng)、情緒激動(dòng)后發(fā)作胸痛向肩背部放射,每次心電圖無(wú)異常,頸椎CT示骨質(zhì)增生。經(jīng)相應(yīng)治療后稍有緩解,心電圖示STII、III, avFV4、V5下移>0.05 mV, T波低平、倒置,按冠心病心絞痛入院。入院后經(jīng)心肌酶、肌鈣蛋白、冠脈造影等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常,確診為頸椎病,給予理療、活血化瘀治療明顯改善。

2 討論

食道、賁門(mén)痙攣、幽門(mén)狹窄、胃和十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病的刺激,沿迷走神經(jīng)傳入纖維傳遞至脊髓,然后再經(jīng)傳入纖維將刺激沖動(dòng)傳至冠脈,產(chǎn)生內(nèi)臟—冠脈反射致冠脈痙攣、心肌缺血,出現(xiàn)心絞痛樣癥狀及心電圖改變,部分患者不伴燒心、反酸等典型癥狀,故極易誤診為冠心病心絞痛[1]。急性出血壞死性胰腺炎時(shí),由于胰蛋白對(duì)心肌的直接損害、電解質(zhì)紊亂、疼痛等導(dǎo)致冠脈痙攣,心電圖50%異常,常見(jiàn)有ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯、房顫等,這些改變常為一過(guò)性的,隨病情的改善而恢復(fù),不注意鑒別亦易被誤診為心血管病。肺栓塞的表現(xiàn)為肺段血管影的消失、透光度增加,或有胸腔積液、膈肌動(dòng)度減弱。肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)是肺動(dòng)脈干和肺門(mén)影增大,上腔靜脈增寬。肺梗死的典型影像是肺內(nèi)三角影,但不多見(jiàn),往往表現(xiàn)胸腔基底部黏連和片狀肺不張。有兩種特殊胸痛,一種是伴有胸膜炎的胸痛,可聞及胸膜摩擦音,偶爾可有胸壁觸痛,另一種為較少見(jiàn)的類(lèi)心肌缺血疼痛,此種往往發(fā)現(xiàn)胸片上大塊肺栓塞陰影,所以一般認(rèn)為是缺氧和冠狀動(dòng)脈灌注減少所致,或者是肺動(dòng)脈高壓引起的肺動(dòng)脈壁機(jī)械性擴(kuò)張所致。伴胸膜炎的胸痛,多有呼吸困難、咯血、煩躁和發(fā)紺,易診斷。但是局限性肺動(dòng)脈栓塞往往無(wú)典型癥狀,實(shí)際遇到的病例癥狀很輕,主要的體征是哮鳴音。氣胸胸痛是突然發(fā)作性銳痛,常向肩背部放射,吸氣時(shí)加重,且有咳嗽和呼吸困難;胸膜炎胸痛是銳性的,常合并有心電圖改變,易誤診為心血管病。帶狀皰疹侵犯肋間神經(jīng)時(shí)表現(xiàn)為較劇烈的胸痛,尤其在皰疹未出現(xiàn)之前,易誤診為心絞痛。帶狀皰疹易發(fā)生于老年人及免疫功能低下者,而此類(lèi)人群常合并高血壓、冠心病等。尤其是既往有冠心病史者。帶狀皰疹的胸痛常位于前胸及肩背部,與心絞痛相似。出診的前驅(qū)期較長(zhǎng),極少數(shù)患者可無(wú)典型皮疹出現(xiàn)(無(wú)皰疹型帶狀皰疹),如不加鑒別,過(guò)分依賴(lài)心電圖則極易誤診[2]。頸椎病時(shí)經(jīng)交感神經(jīng)受骨贅擠壓和慢性刺激,沖動(dòng)向下擴(kuò)散并通過(guò)心下、心中神經(jīng)支產(chǎn)生內(nèi)臟感覺(jué)反射,從而引起心肌缺血、心率失常,因?yàn)楣诿}和主動(dòng)脈神經(jīng)叢由交感神經(jīng)干C3～C4節(jié)段發(fā)出的交感纖維和迷走神經(jīng)纖維組成。

綜上所述,易誤診為心血管病的其他系統(tǒng)疾病常見(jiàn)為消化系統(tǒng)疾病、肺源性疾病及其他系統(tǒng)疾病:帶狀皰疹、頸椎病。其中以肺源性疾病和消化系統(tǒng)疾病最易誤診為心血管疾病。臨床上診斷為心血管疾病時(shí)要考慮到以上疾病,加以鑒別排除,減少誤診誤治發(fā)生。

[1] 孫軍,李巖.胃食管反流病誤診33例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2007, 7(30):7297-7298.

[2] 徐亞軍.帶狀皰疹誤診為不穩(wěn)定心絞痛8例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2008, 8(36):8905-8906.