宣杏利

我院2006 ～2008年共收治創(chuàng)傷性膈疝合并休克4例,均經(jīng)手術(shù)治愈,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1:男性, 39歲。 2 m高處墜落,胸悶、腹痛2 h入院。體檢:BP 80/50 mmHg, P128, SPO290%,右下肺呼吸音消失,右側(cè)腹肌輕度緊張,深壓疼。胸穿抽出不凝血5 m L,腹穿(-)。平臥位X線胸片顯示右下胸大片狀致密影,右側(cè)6、7、8、9肋骨骨折,右肱骨干骨折,右脛腓骨骨折。 CT片發(fā)現(xiàn)右胸腔內(nèi)有肝臟和結(jié)腸袢影像。臨床診斷:右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝休克、血?dú)庑?。在有效的抗休克綜合治療下,立即行氣管內(nèi)插管全麻下剖右胸第8 肋間探查,見右側(cè)膈肌肋骨附著處全程斷裂,破裂口25 cm左右,疝孔巨大,肝臟和右半橫結(jié)腸疝入右胸,右肝葉膈面破裂,有3處深達(dá)5 cm肝實(shí)質(zhì)縱形裂傷,用游離大網(wǎng)膜墊片填塞縫合止血,還納肝臟和結(jié)腸到腹腔自然位置后,清洗腹腔和胸腔積血,用7號絲線間斷縫合修補(bǔ)膈肌,放置右胸閉式引流,關(guān)胸。

例2:男性, 56歲。車禍傷撞擊左胸腹部,胸疼、氣短2 h入院。體檢:BP 80/60 mmHg, SPO286%,心尖搏動右偏,左胸骨右緣第5肋間處右觸及, P130,心律不齊。左胸叩診鼓音,左下肺呼吸音消失。入院前站立位X線平片顯示,左2、3、4、5、6、7、9肋骨骨折,左側(cè)血胸,氣管和心臟向右移位,心尖位于右胸,易誤認(rèn)為右胸心影是左胸,左半膈頂曲線顯示不清。診斷:左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝、休克。術(shù)前準(zhǔn)備和抗休克同時進(jìn)行,在氣管內(nèi)插管全麻下左后外側(cè)剖胸經(jīng)第7肋間入路,可見距食管裂孔左側(cè)3 cm處膈肌破裂,直徑6 cm。胃底、大部分胃體和脾臟疝入左胸。胃腔嵌頓,積氣積液,胃壁變薄,胃擴(kuò)張膨脹形如直徑8 cm球狀體和脾臟占據(jù)左側(cè)胸腔,推壓心臟至右胸,因術(shù)前插胃管困難,遂用手指引導(dǎo)胃管經(jīng)賁門口入胃,抽吸出大量氣體和少量胃內(nèi)容物1 000 mL左右,胃腔縮小,胃網(wǎng)膜血管搏動良好,將胃和脾臟送還腹腔自然位置, 7號絲線修補(bǔ)縫合膈肌裂孔,常規(guī)關(guān)胸。

例3:男性, 58歲。土墻倒塌腰背撞擊傷,腹疼、嘔吐0.5 h入院。體檢:BP 100/70 mmHg, P100,律齊, SPO290%,左胸下部呼吸音低弱,胸穿抽有不凝血2 m L,左上腹深壓痛,腹穿(-)。在CT檢查過程中,病人突發(fā)呼吸困難、張大口吸氣、冷汗、紫紺、煩躁。查體:氣管右偏, BP80/60 mmHg, P100,左下胸呼吸音消失。即行左胸穿刺抽有不凝血液200 mL,癥狀不改善,考慮左胸內(nèi)有巨大占位病灶,可疑創(chuàng)傷性膈疝,胃疝入左胸,立即插胃管抽吸出大量氣體和咖啡色胃內(nèi)容約800 mL后癥狀迅速緩解,生命體征較穩(wěn)定,可以坐立如常人。盡快在氣管內(nèi)插管全麻下剖左胸第8肋間探查,見膈肌破裂在中心腱部位,長約8 cm,胃底、胃體大部分和脾臟、大網(wǎng)膜疝入左胸,胃腔無嵌頓,張力一般(如術(shù)前胃腸減壓有關(guān)),還納胃、大網(wǎng)膜、脾入腹腔,用7號絲線間斷縫合膈肌裂口,常規(guī)關(guān)胸。

例4:男性, 70歲。車禍傷,上腹劇痛1 h入院,體檢:休克面容, BP 80/60 mmHg, P126, SPO286%,左下肺呼吸音低,胸穿(-)。全腹輕度肌緊張,有壓痛和反跳痛。腹穿抽有不凝血5 mL,臨床診斷脾破裂,失血性休克,遂放棄CT、彩超等檢查。立即輸入GIK液、平衡鹽液、5%碳酸氫鈉液以及血漿、全血等膠體液。穩(wěn)定生命體征,在氣管內(nèi)插管全麻下剖腹探查,見脾臟碎裂,腹腔內(nèi)出血約1 500 m L,橫結(jié)腸左半及部分大網(wǎng)膜經(jīng)膈肌裂口疝入左胸,先行脾臟切除,再向右下方牽拉疝入胸腔的橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜,檢查腸袢循環(huán)良好。膈肌破裂口位于左半膈后側(cè),長10 cm,用7號絲線間斷縫合,留置脾窩引流,依次關(guān)腹后再行左胸第8肋間閉式引流。

2 討論

2.1 引發(fā)休克的創(chuàng)傷性膈疝臨床特點(diǎn)①本組4例胸腹部、腹部嚴(yán)重鈍性傷患者可同時遭受撞擊、墜落、擠壓等多種機(jī)制產(chǎn)生胸腹聯(lián)合傷和其他合并傷。本組資料證實(shí)有左、右半膈破裂,胃、肝、結(jié)腸、脾、大網(wǎng)膜等疝入左胸或右胸、多發(fā)肋骨骨折、血胸、血?dú)庑?、肝脾破裂、四肢骨折等?②生命體征不穩(wěn)定,P100 ～140, SPO280% ～90%, BP90 ～80/60 ～40 mmHg或更低,多伴有呼吸窘迫、紫紺、休克,甚而猝死。多個腹腔臟器和嵌頓膨脹的胃腸構(gòu)成了巨大的疝內(nèi)容物,在胸腔內(nèi)引起肺萎陷,氣管和心臟向健側(cè)移位。例1肝臟、橫結(jié)腸疝入右胸;例2嵌頓擴(kuò)張的胃形成直徑8 cm皮球,推擠心臟,出現(xiàn)心尖在右胸,容易使讀片人把右胸心影誤認(rèn)為是左胸圖像;例3突發(fā)呼吸窘迫呈窒息狀態(tài),經(jīng)插胃管抽吸減壓后,生命體征趨于正常,癥狀快速消失如常人。③伴隨危重合并傷。例1合并有肝破裂、結(jié)腸嵌頓(因手術(shù)及時,腸袢無絞窄壞死)、右側(cè)血胸、多發(fā)肋骨骨折等;例2合并有多發(fā)肋骨骨折左側(cè)血?dú)庑?例3左側(cè)血胸(胸穿不凝血200 mL);例4脾破裂,腹腔積血約1 000 mL。④影像學(xué)檢查有重要價(jià)值,可盡快獲取手術(shù)依據(jù)。立位X線胸片、B型超聲、CT和MRI掃描等有助于術(shù)前診斷。例1 CT片顯示右胸內(nèi)有肝臟和結(jié)腸;例2 X線胸片顯示心臟移向右胸,提示左胸有巨大占位病灶。診斷性腹穿和胸穿可反復(fù)多次進(jìn)行,可提供豐富的信息,我們認(rèn)為這些影像學(xué)檢查給手術(shù)提供直接依據(jù),但是對于有手術(shù)指征的病人進(jìn)行剖腹或剖胸探查仍然是診斷創(chuàng)傷性膈疝的重要手段,尤其是生命體征不穩(wěn)定,有休克趨勢或休克狀態(tài)不易搬動者。過度依賴影像學(xué)檢查,將會錯過最佳手術(shù)時機(jī)。本組例3、例4就是通過探查手術(shù)而明確診斷的。

2.2 手術(shù)處理中應(yīng)注意的問題①積極有效的抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備同時進(jìn)行。參照常規(guī)試驗(yàn)室檢查,輸入GIK、平衡鹽、5%碳酸氫鈉等溶液,適量補(bǔ)充全血、血漿、白蛋白等膠體液,要注意監(jiān)測血糖、血Na+濃度,正確使用胰島素,在應(yīng)對低血壓狀態(tài)時,以液體復(fù)蘇為主,不要使用縮血管、抗心律失常、多巴胺以及其他血管活性藥物。一定要留置導(dǎo)尿,保護(hù)肝、腎功能,防止過量輸液和過度治療,一旦血壓趨于或稍高于正常,就要減慢、減少輸液量,嚴(yán)格控制血壓,不可過高,必要時合理使用速尿、舒血管藥物等降壓措施,防止腦水腫、肺水腫發(fā)生。②留置胃管持續(xù)胃腸減壓,可減少疝入的胃腸擴(kuò)張,還可防止嘔吐誤吸。③依據(jù)威脅生命的合并傷判定剖腹、剖胸、剖胸腹等術(shù)式,優(yōu)先處理危險(xiǎn)的合并傷,后修補(bǔ)膈肌破裂,剖胸術(shù)過程中杜絕腹部傷漏診,剖腹術(shù)過程中防漏診胸部傷。在使用剖腹途徑時,把胸腔疝內(nèi)容物送還腹腔后,在縫合膈肌破裂時,要注意抽盡胸腔積氣,或者是在關(guān)腹后體外胸穿抽氣,或者是行胸腔閉式引流術(shù)。本組4 例病人入院至手術(shù)時間30 ～240 min,平均82 min,入院后準(zhǔn)備時間約30 ～40 min。搶救及時、抗休克治療有效,未造成疝入胸腔的疝內(nèi)容物絞窄壞死,未出現(xiàn)心血管意外,預(yù)防中毒性休克和多臟器功能衰竭發(fā)生。早期確診、早期手術(shù)是我院救治創(chuàng)傷性膈疝合并休克的成功經(jīng)驗(yàn)。