陳 猛,代 濤,郭新慶

肱骨近端骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折,多為老年患者,臨床治療困難,其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,老年骨質(zhì)疏松,無(wú)論是非手術(shù)治療還是傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位普通內(nèi)固定手術(shù)治療,無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉,容易導(dǎo)致繼發(fā)性的肩關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等常見(jiàn)的并發(fā)癥。自2007年5月～2009年8月對(duì)21例肱骨近端二部分以上骨折采用切開(kāi)復(fù)位、肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療,療效滿(mǎn)意,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料21例中男8例,女 13 例;摔傷16例,車(chē)禍傷5例;年齡53 ～86歲。根據(jù)Neer分型[1]:二部分骨折5 例,三部分骨折14例,四部分骨折2例。該組病例中,合并高血壓12例,冠心病7例,糖尿病4例,慢性支氣管炎、肺氣腫、肺感染1例,陳舊性腦梗死2例。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 骨折常規(guī)行患肢三角巾懸吊制動(dòng);術(shù)前完善相關(guān)檢查,并對(duì)患者能否耐受此手術(shù)作全面評(píng)估,請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助診治原有內(nèi)科疾病,高血壓患者血壓控制在150/95 mmHg以下;糖尿病空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下,控制肺部感染,改善心功能,術(shù)前30 min使用抗生素。

1.2.2手術(shù)方法 采用肱骨近端匙狀解剖型鋼板,采用頸叢加臂叢阻滯麻醉或全麻,患者取平臥位,頭端略抬高,肩下加枕, 行肩前側(cè)弧形切口。手術(shù)步驟:取喙突外至三角肌肱骨止點(diǎn)弧形切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下組織,顯露頭靜脈,分離三角肌前緣少量肌肉組織,保護(hù)頭靜脈,向外牽開(kāi)三角肌,顯露肱二頭肌長(zhǎng)腱及二頭肌短頭,將肱二頭肌短頭向內(nèi)牽開(kāi),顯露骨折,復(fù)位骨折,根據(jù)情況切開(kāi)或不切開(kāi)肱二頭肌長(zhǎng)腱腱鞘, C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)可,鎖定鋼板貼服良好后,鎖定鋼板近側(cè)端使用鉆頭導(dǎo)向器做引導(dǎo),鉆頭預(yù)鉆孔,注意不要鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面,測(cè)深后選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘擰入并鎖定(一般3、4 枚鎖定螺釘), 應(yīng)用同樣的鎖定方法,接骨板遠(yuǎn)端選3、4枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定, C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可,沖洗止血后,修復(fù)破壞的肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織及切開(kāi)的肱二頭肌長(zhǎng)腱腱鞘,逐層關(guān)閉切口。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管,肩肘帶加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)固定,術(shù)后第l天拔引流管,術(shù)后3 d疼痛緩解后開(kāi)始被動(dòng)功能鍛煉,被動(dòng)前屈、外旋及鐘擺樣運(yùn)動(dòng), 3 周后開(kāi)始增加被動(dòng)內(nèi)收內(nèi)旋鍛煉, 6周后攝片示骨痂形成,骨折愈合后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉,加強(qiáng)前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收鍛煉, 3個(gè)月后開(kāi)始力量鍛煉并加強(qiáng)各方向主動(dòng)被動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組隨訪(fǎng)4 ～24個(gè)月,平均8個(gè)月,切口均 I期愈合, 21例全部獲得臨床愈合,無(wú)畸形愈合,無(wú)肱骨頭缺血性壞死,無(wú)血管神經(jīng)損傷、骨不連,無(wú)內(nèi)固定物斷裂,未發(fā)生神經(jīng)血管損傷, 17例無(wú)肩痛, 4例偶有肩痛, 所有患者均能完成日常生活動(dòng)作。根據(jù)Neer功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[2]:優(yōu)13例,良5 例,中3例,優(yōu)良率為85.71%,患者主觀滿(mǎn)意率為90%。

3 討論

老年患者由于存在骨質(zhì)疏松,干骺端松質(zhì)骨缺失,肱骨干皮質(zhì)骨變薄,使肱骨近端成為骨折易發(fā)生處,肱骨近端一旦發(fā)生骨折極易粉碎,造成復(fù)雜性骨折[3]。常規(guī)的內(nèi)固定方法比如克氏針、T形鋼板及三葉草鋼板,很難達(dá)到有效固定,因?yàn)楣琴|(zhì)疏松的骨質(zhì)不能給內(nèi)固定提供牢固的錨著點(diǎn)而發(fā)生內(nèi)固定失敗。對(duì)于老年肱骨近端骨折,鎖定鋼板是一種有效牢固的內(nèi)固定方法。鎖定鋼板治療肱骨近端骨折,尤其是粉碎性骨折,具有以下優(yōu)點(diǎn):①鋼板采用解剖形設(shè)計(jì),手術(shù)時(shí)無(wú)須預(yù)彎,利于骨折復(fù)位,減少對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的干擾,降低肩峰下撞擊的危險(xiǎn);②鎖定鋼板將螺絲釘與鋼板通過(guò)錐形螺紋鎖定,形成一體,鎖定鋼板與骨形成一個(gè)框架結(jié)構(gòu)。同時(shí)由于鎖定螺釘間相互成角,增加了抗拔出的阻力,增加了其在骨質(zhì)疏松骨骼中的抓持力,提供了足夠的穩(wěn)定性,允許術(shù)后肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,最大限度減少肩關(guān)節(jié)的黏連和僵硬;③肱骨近端鎖定鋼板由于螺釘和鋼板之間存在著成角穩(wěn)定性,實(shí)際上是一種內(nèi)固定支架,所以骨折固定時(shí),鋼板無(wú)須與骨完全的緊密結(jié)合,無(wú)須對(duì)骨膜產(chǎn)生破壞,即能達(dá)到骨折固定穩(wěn)定,且術(shù)中對(duì)骨膜和軟組織剝離少,減少了血運(yùn)的破壞,有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和骨折的愈合,減少了術(shù)后肱骨頭的壞死[4];④鋼板近端設(shè)計(jì)縫合孔,有利于大小結(jié)節(jié)的固定,并且對(duì)于肩袖損傷者得以重建。肱骨近端鎖定鋼板具有固定牢靠、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn),是目前老年肱骨近端骨折較好的內(nèi)固定方法。

[1] Neer CS.Displaced proximal humeral fracture classification and evaluation[J].JBone Joint Surg(Am), 1970, 52:1077.

[2] 劉志雄,劉濤.骨科常用診斷分類(lèi)方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:63-66.

[3] 吳連國(guó),史曉林,陸建陽(yáng),等.肱骨近端鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的近期療效[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2007, 15(5):6.

[4] 王健,李維軍, 龐瑞明,等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2006, 21(1):36.