王 怡,趙大虹

眼部帶狀皰疹是眼科常見的感染性疾病,由水痘—帶狀皰疹病毒感染所致,不僅影響面部容貌,而且常常合并許多嚴重的并發(fā)癥,近年來有逐漸增多的趨勢。特別當其伴發(fā)青光眼時,容易被臨床醫(yī)師所忽視,從而延誤診治。現(xiàn)將2008年1月～2010年3月我院眼科診治眼部帶狀皰疹伴發(fā)青光眼20例患者的臨床資料報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料眼部帶狀皰疹伴發(fā)青光眼20 例,其中男9例,女11例,年齡47 ～79歲,平均56歲,均為單眼發(fā)病,右眼12例,左眼8例。

1.2 臨床表現(xiàn)所有病例均為三叉神經(jīng)第1分支即眼支受累,表現(xiàn)為一側(cè)神經(jīng)分布區(qū)域劇烈神經(jīng)痛,眼瞼、前額、頭皮及鼻背部皮膚出現(xiàn)程度不同的腫脹、潮紅,簇生透明或渾濁水皰,皰群間皮膚正常,不越過中線。其中有皮損及結(jié)膜炎20例,并發(fā)角膜炎16例,虹膜睫狀體炎12例,眼外肌麻痹1例。

1.3 治療方法①給予常規(guī)全身和局部使用抗病毒藥物,包括靜脈滴注或口服阿昔洛韋或更昔洛韋,0.1%阿昔洛韋眼藥水點眼, 1次/h;或更昔洛韋眼用凝膠點眼, 3 ～4 次/d。②局部使用抗生素眼藥水預(yù)防繼發(fā)感染,左氧氟紗星眼藥水點眼, 3 ～4次/d。 ③降眼壓治療, 包括口服醋甲唑胺 25 mg, 2 次/d;0.5%噻嗎心安眼藥水點眼, 2次/d;必要時靜脈注射20%甘露醇注射液125 mL, 2 次/d。 ④角膜上皮完整者可給予全身或局部使用皮質(zhì)類固醇類藥物,包括地塞米松5 mg靜脈滴注,百力特眼藥水點眼, 4 ～6次/d。 ⑤并發(fā)虹膜睫狀體炎者給予復方托品卡胺眼藥水或1%阿托品眼膏散瞳,以及皮質(zhì)類固醇類藥物的使用。⑥B族維生素營養(yǎng)神經(jīng)治療,包括維生素B1、B12肌肉注射。 ⑦皮膚病變給予阿昔洛韋軟膏、爐甘石洗劑等外涂患處。 ⑧必要時鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用;⑨清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛作用的中醫(yī)藥治療。

1.4 療效判斷皮膚皰疹處創(chuàng)面愈合,眼部刺激癥狀消失,無充血,眼壓10 ～21 mmHg。

2 結(jié)果

20例均經(jīng)抗病毒及聯(lián)合降眼壓藥物治療,治療療程7 ～14 d,跟蹤隨訪2年。19例獲得治愈,眼壓均在正常范圍內(nèi)(10 ～21 mmHg),其中4 例角膜遺留較薄云翳,視力分別為0.6 ～0.8,無復發(fā)。1 例在停撤藥過程中眼壓回升,再次用藥控制眼壓后行小梁切除術(shù),術(shù)后眼壓控制正常,無復發(fā)。

3 討論

帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒(VZV)感染所致,主要侵犯皮膚和神經(jīng)系統(tǒng),臨床上以肋間神經(jīng)及其分布區(qū)域皮膚最常見,其次為腰段、頸段和三叉神經(jīng)分布區(qū)域。雖然三叉神經(jīng)帶狀皰疹所占的比例較小,但由于發(fā)病部位特殊,常常合并許多嚴重的并發(fā)癥。眼部帶狀皰疹是由VZV感染所致,病毒沿三叉神經(jīng)纖維末梢向中心移動,進入三叉神經(jīng)節(jié),保持終生潛伏狀態(tài),當機體細胞免疫功能下降,或在其他外界刺激誘導下,病毒即被激活繁殖而發(fā)病[1]。其發(fā)病年齡呈階梯式上升,以老年人居多,大多數(shù)在春秋季發(fā)病[2]。其眼部表現(xiàn)有眼瞼、瞼緣帶狀皰疹,急性卡他性、濾泡性結(jié)膜炎,表層鞏膜炎、鞏膜炎,各種類型角膜病變、虹膜睫狀體炎、繼發(fā)性青光眼、視神經(jīng)炎、眼外肌麻痹、急性視網(wǎng)膜壞死等,偶爾在抵抗力低下時侵犯腦部而致腦膜腦炎[3]。

帶狀皰疹性青光眼的發(fā)病機制主要是色素膜反應(yīng)導致色素顆?；蚣毎樾甲枞×壕W(wǎng),同時因為炎性物質(zhì)在房水中滲出較多,可導致房水黏滯度增高,滲透力下降。此外炎癥反應(yīng)可使虹膜產(chǎn)生周邊前黏連或瞳孔后黏連,多種因素綜合導致房水交通受阻,眼內(nèi)壓升高。另外本組病例除12例典型的色素膜炎外,其他病例均無色素膜炎的表現(xiàn),可以認為是帶狀皰疹病毒感染引起的小梁網(wǎng)或集合管組織水腫、變性而引起眼壓升高。

眼部帶狀皰疹伴發(fā)青光眼在臨床上并非少見,但凡患者出現(xiàn)明顯青光眼癥狀和體征時應(yīng)常規(guī)做眼壓檢查,以便及時診斷和治療。為避免交叉感染及對角膜上皮損傷,應(yīng)選擇非接觸式眼壓計。本組病例均使用非接觸式眼壓計(NIDEK N-T2000)測量眼壓,以往均無青光眼病史,健眼眼壓及眼底正常?；佳劢?jīng)過抗病毒及降眼壓藥物治療,炎癥消退,眼壓恢復正常。其中1例在停撤藥過程中眼壓回升,再次用藥控制眼壓后行小梁切除術(shù),術(shù)后眼壓控制正常,無復發(fā)。該患者是否是因為帶狀皰疹病毒感染而引起的小梁網(wǎng)或集合管組織水腫、變性而引起眼壓升高,抑或是合并原發(fā)性開角型青光眼尚無定論。

通過對本組20例患者的臨床綜合治療,得出以下體會:①該病的發(fā)病率與年齡密切相關(guān),本組50歲以上發(fā)病率為90%, Tiesegang[4]也認為老年人無論是免疫狀態(tài)正?；虻拖?都存在增加帶狀皰疹感染的風險。 ②阿昔洛韋或更昔洛韋對皰疹類病毒有特異性的抑制作用,能抑制病毒復制。我們采用早期靜脈點滴或口服阿昔洛韋或更昔洛韋,起到了較好的抗病毒的效果,縮短了病程。 ③角膜上皮完整者,如無禁忌癥,可酌情考慮給予局部或全身小劑量的皮質(zhì)類固醇激素短程治療,以利于減輕皮膚和神經(jīng)炎癥、縮短病程、減少后遺癥。 ④臨床經(jīng)驗顯示帶狀皰疹繼發(fā)性青光眼應(yīng)避免使用縮瞳劑,若炎癥顯著,應(yīng)使用睫狀肌麻痹劑,可減輕疼痛和虹膜后黏連,防止眼壓升高。 ⑤大劑量藥物使用后眼壓仍控制不理想,或停撤藥過程中復發(fā),應(yīng)考慮抗青光眼濾過性手術(shù)。⑥臨床上出現(xiàn)眼肌麻痹者,常是引起腦炎及愈后不良的信號,應(yīng)加以警惕。⑦中醫(yī)認為該病為熱毒內(nèi)盛、火攻于目,而雙黃連、新癀片等藥物具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛作用,故用于此癥[5]。

綜上所述,眼部帶狀皰疹作為一種常見病,對其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)有足夠的重視。眼壓測量應(yīng)作為常規(guī)的檢查方法,尤其是伴有可疑青光眼癥狀時,更應(yīng)密切隨訪眼壓的變化,予以對癥處理,必要時及時手術(shù)治療,防止視功能進一步損害?？共《韭?lián)合降眼壓藥物是治療帶狀皰疹病毒性角膜炎伴發(fā)青光眼的關(guān)鍵,綜合治療既能控制炎癥,又能降低眼壓,療效顯著,無明顯毒副作用,值得推廣。

[1] 徐錦堂.眼表疾病的基礎(chǔ)理論與臨床[M].天津:天津科學技術(shù)出版社, 2002:422.

[2] 魏雨佳,王亮,聳守榮.三叉神經(jīng)帶狀皰疹48例臨床分析[J].貴州醫(yī)藥, 2001, 25(6):526-527.

[3] 宰春和.神經(jīng)眼科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1987:214.

[4] Liesegang TJ.Ophthalimic herpes zoster:diagnosis and antiviral therapy[J].Ceriatrics, 1991, 469(10):64-71.

[5] 吳岱峰.綜合治療眼瞼帶狀皰疹的臨床治療[J].中原醫(yī)刊, 2008, 35(8):51-52.