董 靜,李志美,彭 芳,尹 蕾,張亞利

全肺大容量灌洗術(whole-lung lavage, WLL)治療吸入性肺病,因其可清除肺泡腔和細支氣管內的粉塵、吞塵巨噬細胞(pulmonary alveolar macrophage, PAM)及其產生的致炎癥、致纖維化因子,可有效去除病因、改善呼吸功能及血氣指標,從而緩解咳嗽、氣喘等癥狀,提高患者的生活質量,阻斷或延緩病情升級,延長其壽命[1]。2007 ～2009年我院采用WLL方法治療塵肺及其他肺病258例,療效顯著,其中2009年1 ～12月完成肺灌洗術136例, 142例次。全肺大容量灌洗術后的護理是促進病人康復的主要措施,現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組塵肺患者136例,其中男134例,女2例,年齡29 ～63歲,平均48.46歲。臨床主要表現為反復咳嗽(以干咳為主)、胸悶、胸痛、呼吸困難、活動后氣促加重。肺功能檢查示通氣功能障礙和彌散功能下降。參照《塵肺病診斷標準》,經集體討論,診斷為Ⅰ期塵肺 98 例, Ⅱ期塵肺 29 例, Ⅲ期塵肺 9例,共136例。其中矽肺102例,石棉肺12例,煤工塵肺20例,金屬塵肺2例。

1.2 灌洗方法在嚴格掌握全肺灌洗適應證的條件下,對病人在全麻下行雙腔氣管導管插管,完成良好的氣—水分離。于一側肺純氧通氣,另一側肺灌洗,采取灌洗側臥位,在灌洗瓶中倒入預加熱到37℃的生理鹽水,接三通引流管[2]。根據患者的肺活量灌洗量每次為500 ～1 500 mL,速度300 ～400 mL/min,灌入后即進行負壓吸引(接引流瓶),負壓約10 kPa,持續(xù)吸引3 ～5 min(回吸出的液體占灌洗量的1/2 ～2/3),這樣反復進行3 ～4次,總灌洗量約12 ～20 L。術中完成必要的生命體征監(jiān)測及動脈血氣檢查。若病人情況許可,可同期完成另一側灌洗。

1.3 結果136例患者接受肺灌洗142例次,其中雙肺126例,兩次單肺8例,一次單肺2例。全肺灌洗后,胸悶、胸痛、氣短好轉率分別為98%、85%、87%,體力明顯增加者占72.1%,體質量平均增加1.52 kg,肺功能在小氣道阻力、彌散功能方面有明顯改善,近期療效顯著。136例患者術后均恢復良好。

2 臨床護理

2.1 術前護理

2.1.1心理護理 大容量全肺灌洗術是近年來新開展的手術,患者及其家屬對該手術知之甚少,再加之一般常識導致的誤解,由此產生緊張、焦慮甚至恐懼心理。因此護士有必要耐心與患者溝通,有針對性地講解手術的科學性、安全性、護理過程及注意事項,并告知患者該手術無手術切口,并發(fā)癥少,恢復快,效果明顯,在院時間短,并以手術成功的事例或者術中的選擇性影像資料,讓患者對手術過程有所了解,消除恐懼心理,增強信心,并進而積極配合治療[3]。

2.1.2術前準備 協助做好術前各項檢查,仔細詢問既往病史,做好青霉素等藥物過敏試驗。有吸煙習慣者應勸其戒煙,呼吸道感染者先抗感染治療后進行手術。督促患者做有效咳嗽和深呼吸運動,以利于減少術后并發(fā)癥和促進患者早日恢復。創(chuàng)造良好的環(huán)境,保證充足的睡眠,必要時給予鎮(zhèn)靜劑,術前8 h禁食水, 0.5 h肌注阿托品0.5 mg,魯米那0.1 mg。

2.2 術中護理

2.2.1吸氧 患者進入手術室后向其講明注意事項以取得配合,有假牙者取下假牙,然后讓患者平臥,囑其心情放松,給予患者充足的氧氣并建立好靜脈通路,并不斷鼓勵和指導患者,使其配合操作[4]。

2.2.2協助灌洗操作 將患者去枕平臥,頭后仰,協助麻醉師氣管插管、固定、氣—水有效隔離, 嚴格掌握灌洗液的溫度。

2.2.3觀察生命體征并記錄出入量 嚴密觀察患者生命體征的變化及膀胱的充盈情況和尿量,并確保液路通暢。認真記錄灌洗液和引流液的量,灌洗次數及引流液的顏色、渾濁度。每次引流液要單獨裝瓶,以備術后檢驗。

2.3 術后護理

2.3.1嚴密觀察病情變化 病人術后回病房后協同醫(yī)生將病人移至病床,去枕平臥6 h,常規(guī)吸氧氣10 ～12 h,根據病情調整吸氧濃度。監(jiān)測病人生命體征、SaO2、心電圖等,每30 min記錄1次,密切觀察病人病情變化,注意患者神情、面色、四肢、口唇、指甲顏色;觀察記錄患者痰量、顏色;記錄出入量,必要時遵醫(yī)囑行動脈血氣分析檢查[5]。如發(fā)現異常情況,應報告醫(yī)生,及時處理。留置導尿者,待病人意識清醒、肌力恢復正常后及時拔出尿管。鼓勵病人深呼吸、咳嗽、咳痰、飲水、排尿。

2.3.2 預防并發(fā)癥①防止急性肺水腫:注意觀察患者有無胸悶、氣促、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰。隨時給患者更換體位和叩背,鼓勵患者將呼吸道分泌物及時咳出,以促進肺灌洗殘留液的排除。②防止肺泡萎陷:指導患者定時做深呼吸及有效咳嗽,避免肺泡黏連和萎陷。③防止肺部感染:保持室內空氣清新,減少探視人員,指導患者深呼吸,擴胸運動,定時拍背。注意觀察咽部情況,給予霧化吸入(注射用水50 mL+糜蛋白酶1支+慶大霉素8 U+地塞米松5 mg)10 ～20 min/次, 2 ～3次/d[6]。④靜脈炎:病人術畢回病房后,改換血管進行術后液體的輸入。注入刺激性藥物前后用0.9%的生理鹽水沖管。對術中麻醉誘導所用靜脈血管給予微波理療,每日2 次;間斷給患者按摩活動四肢。⑤健康指導:術后8 ～10 h后鼓勵病人進流質飲食, 16 h后進半流質飲食, 24 h后給予高營養(yǎng)、高維生素、高蛋白質、易消化飲食, 24 ～72 h適量活動,禁止大量運動,注意保暖、預防感冒。

2.4 出院指導

為鞏固療效,減少刺激,患者應戒煙戒酒。肺灌洗術后1周內,注意休息,保暖,寒冷季節(jié)外出戴口罩,預防感冒。半年內避免重體力勞動,半年后應攝X線胸片及肺功能復查。塵肺患者肺灌洗術后原則上不能再接觸塵源,如再接觸,視情況再次灌洗。

實踐證明, WLL是一種安全、有效的新技術,可以清除肺內滯留的粉塵及吞塵巨噬細胞,延遲病變進展,還可以改善患者的肺功能,維護其勞動能力,提高生活質量。術前應掌握嚴格的灌洗指征、滿意的術中分隔、適宜的麻醉藥組方、良好的通氣管理技術、周密的術中監(jiān)測[2]及精心的術后護理,是保證WLL安全、降低并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

[1] 陳志遠,張志浩,車審言.大容量全肺灌洗術醫(yī)療護理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京:科學技術出版社, 2004:12-17.

[2] 車審言,黃京慧,馬國宣.大容量全肺灌洗術中監(jiān)測.中國療養(yǎng)醫(yī)學[J].1997:6(2):41-44.

[3] 鄭英,張曉霞.1例肺泡蛋白質沉積癥行肺泡大容量灌洗術的圍手術期護理[J].華北煤炭醫(yī)學院學報, 2004, 6(1):95-96.

[4] 白志賢.支氣管肺泡灌洗術護理配合中的心理護理[J].農墾醫(yī)學, 2006, 28(6):472-473.

[5] 陳昕,韓春燕.1例肺泡蛋白沉積癥患者行支氣管肺泡灌洗術的護理[J].現代護理, 2006, 12(10):939.

[6] 趙東瓊.肺泡蛋白沉著癥全肺灌洗術的護理[J].中國醫(yī)學文摘內科學, 2006, 27(5):481-484.