陳光輝 戴建華 李國仁 苗福祿

食管癌治療仍以手術為首選和主要治療方法,但是對胸段食管癌手術徑路的選擇仍存在較大的爭議。2006年 7月 ～2009年 10月,我們采用右后胸、腹二切口治療食管癌 16例,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 16例,均為男性,年齡 54～71歲;術前均經食管鋇餐造影、纖維胃鏡檢查、活檢以及 CT掃描進行定位和診斷,均為中段癌;病變長度:3～5 cm 14例,＞5 cm 2例,均為鱗狀細胞癌。

1.2 手術方法

參照 Ivor-Lewis術式,全麻下,平臥位,經上腹正中切口,常規(guī)游離全胃,清掃腹組淋巴結,切開膈裂孔腹膜反折,游離食管下段,擴大膈肌裂孔,關腹;再改左側臥位,經右胸后外側切口,第五肋間進胸,直視下解剖縱隔游離全胸段食管、腫瘤及周圍脂肪組織,清掃全胸段食管旁、肺門、隆突下、上縱隔氣管旁及喉返神經旁淋巴結。對上段癌切開右胸頂胸膜,清掃右頸氣管旁三角區(qū)淋巴結,同時向上經胸頂游離頸段食管,置入吻合器抵釘座,超過胸頂,結扎荷包。食管次全切除,將胃提入胸腔,采用25.5mm一次性吻合器,在胸頂(中、下段癌)或超胸頂(中、上段癌)處行食管胃吻合術,置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管,使用閉合器關閉胃殘端,使胸胃管狀成形或胃縮縫,置入縱隔食管床,將胸頂胸膜縫合固定于胃壁,包套吻合口,預防性結扎胸導管,置胸管關胸。

2 結果

全組均先開腹后開胸,手術順利,腫瘤切除 100%;胸頂吻合 6例,超胸頂吻合 10例,均一次性吻合成功。平均手術時間為 205min,其中開胸時間為 145min;均未輸血;無手術死亡;吻合口瘺 1例,治愈;淋巴結轉移 2例;無切緣癌殘留。

3 討論

目前除頸部食管癌首選放化療外[1],手術切除仍是胸段食管癌首選和主要的治療方法。食管癌的手術徑路多種多樣,通常依據病變部位、腫瘤大小、臨床分期、外侵程度、手術方式、吻合部位、全身狀況(體型、心肺功能、胸內情況等)選擇,其認識尚難統(tǒng)一和規(guī)范,在很大程度上取決于術者的評估、經驗和習慣。目前常用的手術徑路概括為[2]:①左胸徑路,是我國經典的,也是主要的手術徑路,約占 93%[3];②右胸徑路,其中 1946年 Lewis-Sanby報道的 Ivor-Lewis經右胸、腹二切口,已成為西方國家首選的方法;Mekeown經右后胸、腹、頸三切口,是 Ivor-Lewis的改良術式,是目前日本和西方部分學者治療中上段食管癌的主流手術方法;經右前胸、腹、頸三切口,也是 Ivor-Lewis的改良術式,我國部分學者采用;③非開胸經腹、左頸二切口的經膈肌裂孔食管鈍性剝脫術(THE)和食管內翻拔脫術;④電視胸腔鏡或縱隔鏡的微創(chuàng)食管癌切除術。這些手術徑路都是被認可和可以接受的,其中常規(guī)開胸行食管癌根治性切除,二野淋巴結清掃仍是目前治療胸段食管癌的主流手術方法[1]。

食管癌手術徑路合理選擇應遵循腫瘤外科的原則,盡可能滿足原發(fā)腫瘤的徹底根治、引流淋巴結的徹底清掃、手術安全簡便、手術并發(fā)癥率較低及生存率改善。近10年國內對胸段食管癌,尤其中、下段癌選擇右胸、腹二切口徑路,已取得某些共識,并逐漸開展和推薦[3～5];對中、上段癌提倡三切口根治頸部吻合術[4,6]。

我們采用右后胸、腹二切口胸頂或超胸頂吻合治療中段食管癌,取得了較好的效果。該方法具有以下優(yōu)點:①術野顯露充分,解剖層次清晰,手術操作方便,可在直視下解剖分離全程食管、腫瘤及周圍組織,達到整塊徹底切除,提高根治性切除率,本組 100%。比其他徑路高[3,4]。②右胸切口可切開右胸頂胸膜向上游離頸部食管,超過胸頂,使腫瘤食管切除范圍較為廣泛和徹底,符合食管切除長度的要求[7]。③右胸、腹二切口可較徹底、方便地行標準二區(qū)淋巴結清掃,切開右胸頂胸膜可清掃右頸氣管旁三角區(qū)淋巴結,其類似三野清掃,提高手術的根治性,降低局部復發(fā)率。④右胸徑路操作空間較大,有利于使用一次性吻合器行胸內食管胃胸頂或超胸頂吻合術。吻合口位置達到頸部吻合的要求而吻合口瘺的幾率遠低于頸部手工吻合的發(fā)生率,甚至無吻合口瘺發(fā)生[7]。超胸頂吻合為經胸使用吻合器在胸頂及以上,施行類似于頸部切口行食管胃吻合的方法[7]。解剖學上食管開口相當于第 6頸椎下緣水平,胸膜頂是肋胸膜和縱隔胸膜向上在第一肋圈內突出于頸部,附著于第七頸椎橫突,相當于鎖骨上方約 2.5 cm處,接近食道入口[8]。因此,超胸頂吻合類似于食管次全切除頸部吻合術。⑤右胸徑路不切開膈肌,術后有利于咳嗽排痰,減少肺部并發(fā)癥。⑥平臥位經腹游離胃較經胸便捷、省時、安全、腹區(qū)淋巴結清掃徹底;有利于處理腹腔黏連和其他病變。

但是,通常認為右后胸、腹二切口徑路尚存在某些缺點,阻礙其臨床推廣應用:①右后胸、腹二切口需要更換體位,重新消毒,繁雜費時。但先開腹可縮短開胸暴露時間,而且免除頸部切口吻合,使整個手術時間相差不大。隨著手術過程配合程序化的“熟能生巧”,時間將會縮短。②右后胸、腹二切口對中、上段食管癌,尤其腫瘤上緣達到弓上＞2.0 cm,切除食管的長度可能不足,切緣可能癌殘留[7]。為此,采用超胸頂吻合可以達到食管次全切除頸部吻合術的要求。③右后胸、腹二切口的手術創(chuàng)傷較大,除腹部切口外,胸部手術暴露時間縮短,不切開膈肌,不作頸部切口,使用器械吻合,手術創(chuàng)傷和時間明顯小于三切口。有作者經 SIRS等三項指標與左胸切口相比,其創(chuàng)傷和修復無顯著差異[3]。

右胸徑路可分為先開腹(Ivor-Lewis右胸、腹、二切口),先開胸(Mekeown右后胸、腹、頸三切口)和同時開胸腹(右前胸、腹、頸三切口)3種術式。我們認為對中、上段食管癌術前評估切除可能性較大,擬在胸內行胸頂或超胸頂吻合的患者,宜選擇先開腹的方法較為方便合理;否則,擬先開胸行三切口頸部吻合術。

本組病例雖然較少,尚待繼續(xù)積累,但已取得與其他學者有相似的體會和共識。為此,我們認為右后胸、腹二切口胸頂或超胸頂吻合術是類似于 Mekeown三切口根治術,而避免其侵襲廣、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡風險大,以及左徑胸食管顯露和淋巴結清掃不足的 1種具有“微創(chuàng)理念”治療胸段食管癌的手術方式,是對Ivor-Lewis術式的進一步完善?？梢灶A期,除少數病例外,右后胸、腹二切口胸頂或超胸頂吻合術有可能成為胸段食管癌規(guī)范化手術的標準徑路和方法之一,尤其經術前檢查評估確定可切除的,病變位于弓上 ＜2.0 cm的上、中段癌[7]是該徑路的最佳選擇。

[1] 李 輝.解讀美國國家綜合癌癥網絡食管癌臨床診療指南〔J〕.腫瘤研究與臨床,2007,19(6):361.

[2] 王 群,譚黎杰.食管癌手術徑路的評價〔J〕.中華胃腸外科雜志,2008,11(1):14.

[3] 吳 楠,閻 石,陳晉峰,等.不同術式治療食管中下段癌的臨床研究〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2009,25(2):73.

[4] 嚴福來,周星明,陳奇勛,等.右胸及上腹兩切口食管癌切除術 510例〔J〕.中國腫瘤,2004,13(2):112.

[5] 薛恒川,吳昌榮,張振斌,等.胸段食管癌胸腹二區(qū)淋巴結清掃及轉移規(guī)律〔J〕.癌癥,2007,26(9):1020.

[6] 謝天鵬,趙雍凡.食管癌三野清掃及意義〔J〕.四川腫瘤防治,2007,20(4):298.

[7] 朱伯鎖,孫玉鶚,黃孝邁.用吻合器行食管胃超胸頂吻合的體會〔J〕.中華胸心血管外科雜志,1992,8(4):272.

[8] 吳英愷主編.胸部外科〔M〕.第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1974:6～12.