郭俊衛(wèi),俞 靜,周 瑾

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233)

脛骨平臺(tái)骨折情況復(fù)雜,常規(guī)的X線檢查往往無(wú)法發(fā)現(xiàn)隱藏在脛骨平臺(tái)后側(cè)的骨折和塌陷,隨著斷層CT和三維重建在脛骨平臺(tái)骨折診斷中的應(yīng)用,這類骨折得到越來(lái)越多臨床重視。由于脛骨平臺(tái)骨折相對(duì)偏后,常規(guī)前側(cè)入路不能達(dá)到骨折和塌陷的整復(fù),容易造成內(nèi)固定手術(shù)失敗,影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1,2],因此開(kāi)始采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路來(lái)進(jìn)行手術(shù)。由于這種手術(shù)方法新穎,切口特殊,所以給圍手術(shù)期的護(hù)理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將經(jīng)膝關(guān)節(jié)后路治療脛骨平臺(tái)骨折的圍手術(shù)期護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 從2005年2月—2008年8月在我院接受經(jīng)膝關(guān)節(jié)后路治療脛骨平臺(tái)骨折的患者共36例。其中男25例,女11例;年齡27～52歲,平均年齡37.8歲。術(shù)前行斷層CT水平面2mm掃描以及三維重建檢查,根據(jù)骨折塊涉及的平臺(tái)區(qū)域進(jìn)行分型。受傷原因:車禍傷31例,高處跌落傷5例。骨折類型:后內(nèi)側(cè)骨折11例,后外側(cè)12例,同時(shí)累及后內(nèi)及后外側(cè)13例。合并韌帶、半月板以及其他部位骨折患者13例。

1.2 治療方法 患者于受傷后5～14 d進(jìn)行手術(shù),采用后側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療,其中有23例術(shù)中給予植骨。后側(cè)入路為2種,一種為在膝關(guān)節(jié)后方腘窩區(qū)域作長(zhǎng)約15～20 cm長(zhǎng)“S”型切口,另一種為10～15 cm的倒“L”型切口,其中“S”型切口自股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端延伸,切口的橫行部分位于膝后皮膚皺褶,然后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠(yuǎn)側(cè);倒“L”型切口接近“S”型切口的橫行和遠(yuǎn)端部分。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后所有患肢均使用彈力繃帶包扎1～2周,減少積血及切口腫脹,同時(shí)給予抬高患肢。術(shù)后3 d拔除引流后開(kāi)始行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。患者術(shù)后1 d、術(shù)后12周、半年及1年常規(guī)患肢X線攝片。通過(guò)X線攝片及臨床檢查判斷骨折愈合時(shí)間,并記錄患者完全負(fù)重行走時(shí)間。記錄術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1年測(cè)定患肢的膝關(guān)節(jié)功能,參照美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

經(jīng)12～15個(gè)月(平均14.5個(gè)月)隨訪,36例全部愈合。X線攝片顯示平均愈合時(shí)間為15.7周(11～16周),完全負(fù)重時(shí)間平均為17.6周(13～21周)。術(shù)后12個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分68～92分,平均83.4分。術(shù)后1例出現(xiàn)切口裂開(kāi),1例發(fā)生切口皮緣部分壞死,均經(jīng)保守治療痊愈。無(wú)切口感染、鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者常因突然受傷,毫無(wú)心理準(zhǔn)備,加上疼痛和活動(dòng)受限,手術(shù)不能及時(shí)進(jìn)行,擔(dān)心預(yù)后等原因而存在各種心理問(wèn)題,如悲觀、焦慮、煩躁等。脛骨平臺(tái)骨折的患者多為青壯年,骨折的愈合和功能的恢復(fù)都直接影響到今后的工作和生活,所以患者往往情緒波動(dòng)大,思想包袱重,甚至出現(xiàn)不配合治療,拒絕治療的情況。護(hù)士應(yīng)善于觀察疏導(dǎo),細(xì)致耐心地解釋與護(hù)理,主動(dòng)關(guān)心安慰患者,穩(wěn)定他們的情緒,從而減輕或消除心理障礙,以最佳心理狀態(tài)接受治療。

3.1.2 肢體護(hù)理 脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷,骨折端不穩(wěn)定,疼痛嚴(yán)重。創(chuàng)傷后,由于血管的充血、破裂,組織的壞死、滲出,肢體會(huì)出現(xiàn)明顯腫脹,嚴(yán)重者壓迫血管,影響遠(yuǎn)端組織血供。因此應(yīng)將肢體在功能位固定,抬高患肢高于心臟體位,以促進(jìn)靜脈回流,同時(shí)密切觀察肢體血運(yùn)狀況,預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。此外觀察腓總神經(jīng)受壓癥狀妥善放置肢體位置,避免腓骨小頭外側(cè)受壓而引起的腓總神經(jīng)麻痹。

3.1.3 手術(shù)區(qū)域皮膚護(hù)理 經(jīng)后側(cè)入路行脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療相關(guān)手術(shù)切口區(qū)域的皮膚護(hù)理是很重要的,加上脛骨平臺(tái)骨折患者多數(shù)需要牽引治療,而牽引架的放置不當(dāng)更可能加重后側(cè)的皮膚損傷,以致無(wú)法在計(jì)劃手術(shù)的區(qū)域內(nèi)做切口,影響手術(shù)操作與效果,甚至導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。因此,術(shù)前護(hù)理一定要重視膝關(guān)節(jié)后側(cè)皮膚的情況,做到主動(dòng)觀察,有無(wú)破潰和壓瘡,并防止其發(fā)生,正確擺放牽引架,在膝關(guān)節(jié)下方以毛巾襯墊保護(hù)皮膚,為手術(shù)實(shí)施創(chuàng)造理想的皮膚條件。

3.1.4 患肢腫脹的處理 膝關(guān)節(jié)后側(cè)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,血管神經(jīng)豐富,如果不充分消腫,一方面容易損傷重要的血管神經(jīng),另一方面水腫會(huì)令骨折塊無(wú)法顯露清楚,加大手術(shù)的難度,另外還會(huì)對(duì)切口的愈合產(chǎn)生不利影響,使皮膚感染壞死的可能性增大。所以術(shù)前必須要充分消腫,除了使用藥物(如七葉皂甙鈉)和抬高患肢以外,還需正確使用冰袋局部冷敷,進(jìn)行患肢按摩,以促進(jìn)水腫消退。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理 術(shù)后患者常因切口疼痛,擔(dān)心骨折固定不牢固,骨折再移位,切口裂開(kāi)等原因而不敢活動(dòng),特別是后路切口的患者會(huì)產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)后方緊繃感,所以需要及時(shí)地進(jìn)行溝通,應(yīng)告知這種情況屬正?，F(xiàn)象,隨著活動(dòng)度的加大會(huì)逐步改善,消除緊張情緒,減少其不必要的憂慮,強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性,以提高患者配合鍛煉的積極性,創(chuàng)造一個(gè)良好的康復(fù)環(huán)境[3]。

3.2.2 預(yù)防感染 術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫變化及切口周圍的腫脹情況,保持敷料的清潔、干燥,引流的暢通,及時(shí)更換切口敷料,發(fā)現(xiàn)切口紅腫或有滲出液,及時(shí)通知醫(yī)師,配合治療。

3.2.3 體位的放置 后側(cè)入路手術(shù)需要特別注意保持患肢屈曲位,術(shù)后2周內(nèi)患肢一定要避免膝關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位。由于切口位于膝后方,過(guò)伸位會(huì)引起切口裂開(kāi),影響切口周圍皮膚血運(yùn),不利于切口愈合,同時(shí)還會(huì)加大復(fù)位的骨折塊再次移位的傾向,因此術(shù)后將患肢抬高的同時(shí),膝關(guān)節(jié)還應(yīng)處于略屈曲的位置,并告之患者短期內(nèi)不要做過(guò)度伸膝動(dòng)作,以預(yù)防術(shù)后切口裂開(kāi)。

3.2.4 預(yù)防深靜脈血栓形成 術(shù)后注意觀察患肢末梢血供,皮膚感覺(jué),疼痛等情況。由于手術(shù)創(chuàng)傷,長(zhǎng)時(shí)間臥床及患肢制動(dòng)等因素,患者血液黏稠度變高,易并發(fā)下肢深靜脈血栓。為了防止血栓形成及進(jìn)一步引起心肺腦等重要臟器的嚴(yán)重病變,鼓勵(lì)患者多做主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng),促進(jìn)下肢血液循環(huán)。同時(shí)術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉,降低血液黏稠度,預(yù)防深靜脈血栓形成。

3.2.5 康復(fù)鍛煉 由于骨折血腫機(jī)化,創(chuàng)傷性纖維素滲出,較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng),必然導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度逐步減小直至僵硬,膝關(guān)節(jié)后側(cè)更是軟組織粘連的高發(fā)部位,容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲不能,而造成終身殘疾。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉的有利條件是關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟組織尚未完全機(jī)化,鍛煉的難度不大,故應(yīng)以功能康復(fù)鍛煉原則為指導(dǎo),能較快地達(dá)到恢復(fù)患肢肌力及關(guān)節(jié)功能的目的[4]。我們讓患者術(shù)后早期(術(shù)后24～72 h內(nèi)開(kāi)始)使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),加快關(guān)節(jié)血腫的吸收,幫助清除關(guān)節(jié)積液,減少軟骨破壞,加速肌腱愈合、軟骨修復(fù),預(yù)防粘連[5]。鍛煉時(shí)應(yīng)注意循序漸進(jìn),其速度和范圍視患者的疼痛和切口情況而調(diào)整,中晚期指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉膝關(guān)節(jié)功能,同時(shí)加強(qiáng)股四頭肌的主動(dòng)功能鍛煉,預(yù)防肌肉萎縮。

3.2.6 出院指導(dǎo) 出院后應(yīng)指導(dǎo)患者要繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉,以增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,早期做不負(fù)重的功能鍛煉,制定鍛煉計(jì)劃,逐步負(fù)重,禁止過(guò)早完全負(fù)重,以防止關(guān)節(jié)面的塌陷[6]。同時(shí)指導(dǎo)其正確使用拐杖的方法,定期復(fù)診,檢查骨折愈合情況和功能鍛煉情況。

4 小結(jié)

經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)骨折的患者,其手術(shù)能否順利進(jìn)行,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的好壞與圍手術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。術(shù)前手術(shù)區(qū)域皮膚的護(hù)理、患肢的腫脹消退和必要的心理護(hù)理能為進(jìn)一步的手術(shù)治療創(chuàng)造良好的條件;術(shù)后保持患肢恰當(dāng)位置,正確積極的功能訓(xùn)練是取得良好術(shù)后療效的重要保障。

[1]孫捷,王紅梅.脛骨平臺(tái)骨折的治療體會(huì)[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,1(1):18-19.

[2]張貴林,榮國(guó)威,吳新寶,等.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20(4):219-220.

[3]卞鴻燕.四肢開(kāi)放性骨折的早期急救與康復(fù)護(hù)理[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2004,2(8):758-759.

[4]劉大雄,楊立民.骨科醫(yī)生面臨的新課題[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(4):241-242.

[5]Salter RB,Simmonds DF,Malcolm BW,et al.The biological effect of continuous passivemotion on the healing of full-thickness defects articular cartilage.An experimental investigation in the rabbit.J Bone Joint Surg Am,1980,62(8):1232-1251.

[6]謝祖宏,呂亮,胡漢敏,等.脛骨平臺(tái)骨折后需早期康復(fù)鍛煉但不宜過(guò)早負(fù)重鍛煉[J].中國(guó)臨床康復(fù),2002,6(2):238.