蔡 燕

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

復(fù)雜性白內(nèi)障是相對于簡單的老年性白內(nèi)障而言的一組病例，包括瞳孔不能散大，瞳孔膜閉，淺前房，抗青光眼術(shù)后及青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，過熟期的白內(nèi)障，高度近視及玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障[1]。在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)開展早期，這些條件下的白內(nèi)障均列為超聲乳化的相對禁忌證，隨著超聲乳化手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和技巧的嫻熟，現(xiàn)在正逐漸將其擴(kuò)大為手術(shù)適應(yīng)證，但術(shù)后常出現(xiàn)較重的炎癥反應(yīng)，因此術(shù)后常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼液長期點(diǎn)眼及結(jié)膜下注射治療，但藥效維持時(shí)間短，需反復(fù)給藥，給患者帶來痛苦。我們自 2008年 10月至2009年 10月，將復(fù)雜性白內(nèi)障患者在植入人工晶狀體后，前房內(nèi)注射曲安奈德，觀察術(shù)后前房滲出情況及對角膜內(nèi)皮、眼壓的影響?，F(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年 10月至 2009年 10月在我院接受人工晶體植入術(shù)的復(fù)雜性白內(nèi)障患者共 35例(40眼)，男 16例(19眼占47.5%)，女19例(21眼占52.5%)，年齡33～82歲，平均 62歲。其中瞳孔不能散大者 9例(10眼占 25%)，瞳孔膜閉1例(1眼占2.5%)，淺前房3例(3眼占7.5%)，過熟期白內(nèi)障2例(2眼占5.0%，高度近視 10例(14眼占35.0%)，玻璃體切除術(shù)后4例(4眼占10.0%)，角膜近中央?yún)^(qū)局限白斑2例(2眼占5%)，抗青光眼術(shù)后4例(4眼占10.0%)。術(shù)前視力最好為0.10有4眼(10.0%)，數(shù)指/30 cm有18眼占45%，手動(dòng)/眼前15眼占37.5%，光感者3眼占7.5%。術(shù)前眼壓范圍12～21mmHg。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用小切口白內(nèi)障超聲乳化 +人工晶體植入[2]，取 11點(diǎn)方位角膜緣隧道切口，2點(diǎn)位透明角膜做輔助切口。前房注入粘彈劑，分離剪除瞳孔區(qū)機(jī)化膜，分離虹膜后粘連;瞳孔膜閉或不能散大者，行瞳孔成型;連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化摘除晶狀體核，注吸皮質(zhì)，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。在人工晶狀體植入后，自輔助切口注入曲安奈德2mg，0.05mL。曲安奈德注射液由昆明積大制藥有限公司生產(chǎn)，為微細(xì)顆粒的混懸液，靜置后微細(xì)顆粒下沉，振搖后呈均勻的乳白色混懸液。前房維持良好后結(jié)束手術(shù)。植入的人工晶狀體均為美國AMO丙烯酸酯后房型人工晶狀體。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①患者主訴。②視力。③角膜水腫情況。④前房滲出情況:術(shù)后每天在裂隙燈下觀察前房內(nèi)纖維素性滲出情況，并分輕、中、重三度。輕度滲出不超過瞳孔區(qū) 1/4;中度滲出范圍到達(dá)瞳孔 1/4～1/2。重度即滲出超過瞳孔區(qū) 1/2或形成人工晶體前膜。⑤曲安奈德的吸收情況。⑥眼壓測量，采用自動(dòng)眼壓計(jì)測量術(shù)前，術(shù)后第 1、2、3、7天及 1個(gè)月的眼壓。

2 結(jié)果

2.1 患者主訴 術(shù)后 5例患者感覺手術(shù)眼異物感明顯，告知患者此系傷口的正常反應(yīng)。其它患者無特殊不適。

2.2 視力恢復(fù)情況 術(shù)后第1天:視力≥0.5的有28眼，占70%;視力在0.2～0.4的有8眼，占20%;視力 ＜0.2的有4眼，占10%。術(shù)后1個(gè)月視力≥0.5的有 30眼，占75%;視力0.2～0.4的有 6眼，占 15%;視力 ＜0.2的有 4眼，占10%。

2.3 角膜水腫發(fā)生情況 33眼無角膜水腫。7眼出現(xiàn)切口周圍輕度水腫，在術(shù)后 3 d內(nèi)消失，未出現(xiàn)彌漫性角膜水腫的病例。

2.4 前房滲出情況 40眼中前房無明顯滲出 32眼占80%，輕中度滲出 8眼占 20%，無重度滲出者。隨訪 6～12個(gè)月無虹膜后粘連或人工晶體前膜形成或人工晶體移位。

2.5 眼壓變化 術(shù)前眼壓平均15.6mmHg;術(shù)后眼壓第1天平均17.8mmHg，第2天平均18.9mmHg，第3天平均15.4mmHg，術(shù)后1個(gè)月平均14.2mmHg，均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。

2.6 曲安奈德吸收情況 術(shù)后第 2天吸收有1眼，第 3天吸收有 3眼，第 4天吸收有 14眼，第5天吸收有 13眼，第6天吸收有7眼，第7天吸收有2眼，吸收時(shí)間2～7 d，平均5 d。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 由于視力障礙，患者性格變得抑郁、孤獨(dú)或暴躁，擔(dān)心手術(shù)是否成功以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，這種心理如不及時(shí)解決，會(huì)影響手術(shù)效果。因此，護(hù)理人員在患者入院后即應(yīng)以熱情誠懇的態(tài)度、親切柔和的語言主動(dòng)向患者說明手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，以消除恐懼心理，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)與疾病抗?fàn)幍男判模宰罴训男睦頎顟B(tài)積極配合手術(shù)。必要時(shí)請已經(jīng)做過手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，以消除患者的顧慮。手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)告訴患者手術(shù)很成功，徹底解除患者術(shù)前和術(shù)中的緊張心理。針對術(shù)后出現(xiàn)的一系列生理、病理變化進(jìn)行及時(shí)的解釋和疏導(dǎo)，使患者始終保持一個(gè)良好的心理狀態(tài)，以利于疾病的恢復(fù)。

3.2 一般護(hù)理 術(shù)后患者用推車送回病房，途中要減少震動(dòng)。做好患者的生活護(hù)理。如果由于手術(shù)眼被遮蓋，非手術(shù)眼視力也差導(dǎo)致患者生活不能自理者，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者洗臉、吃飯及大小便等工作，讓患者在良好的狀態(tài)下早日康復(fù)。叮囑患者早期采取半坐臥位休息，減少頭部活動(dòng)以利曲安奈德沉積。不宜突然低頭、用力咳嗽、大聲說笑等，以避免傷口裂開、人工晶體脫位和前房出血等并發(fā)癥。術(shù)后即可進(jìn)半流質(zhì)飲食，宜吃些易消化的食物，避免用力咀嚼，忌辛辣刺激性的食物，保持大便通暢。告知患者不用手揉眼或私拆敷料，經(jīng)常巡視病房觀察術(shù)眼敷料包扎是否完整，有無松脫、滲血、滲液及術(shù)眼疼痛等其他情況。術(shù)后點(diǎn)抗生素眼藥水 3～5 d。

3.3 觀察重點(diǎn) 術(shù)后必須每天定期巡視病房，重點(diǎn)注意有無眼痛、眼紅等眼壓升高或眼內(nèi)感染跡象。如眼脹痛、惡心和嘔吐等。眼壓升高可造成對視神經(jīng)的永久性損害，應(yīng)及時(shí)點(diǎn)降壓藥和全身應(yīng)用降壓藥，此時(shí)患者心理負(fù)擔(dān)非常重?？僧a(chǎn)生一種很失望的心情，應(yīng)耐心向患者做心理疏導(dǎo)，解釋低落的情緒對眼壓的負(fù)面影響，解除心理壓力，以利疾病的早日康復(fù)。眼內(nèi)感染是白內(nèi)障手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，并可能導(dǎo)致失明等嚴(yán)重后果，一旦懷疑應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。

4 討論

白內(nèi)障超聲乳化并人工晶體植入術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷，血-房水屏障破壞，人工晶體刺激及晶狀體皮質(zhì)殘留等可以發(fā)生葡萄膜炎反應(yīng)，這在復(fù)雜性白內(nèi)障更常見和嚴(yán)重，表現(xiàn)為前房纖維素性滲出，人工晶體前色素沉著或纖維膜形成，晶狀體移位等。目前臨床上多采用糖皮質(zhì)激素類點(diǎn)眼液滴眼聯(lián)合結(jié)膜下注射地塞米松治療，嚴(yán)重者需全身給藥。地塞米松可抑制巨噬細(xì)胞分裂增生，抑制人工晶體表面細(xì)胞反應(yīng)及炎癥介質(zhì)的合成和釋放等，具有顯著的抗炎作用，并使破壞的血-房水屏障重建，從而減輕炎癥反應(yīng)。但滴眼及結(jié)膜下注射藥物由于有眼-血屏障難以達(dá)到有效濃度，作用不持久，療效不佳，常需全身用藥，且不良反應(yīng)多，有高血壓及糖尿病的患者不宜使用。曲安奈德作為一種長效糖皮質(zhì)激素在眼內(nèi)的應(yīng)用越來越廣泛，目前在玻璃體腔注射治療視網(wǎng)膜疾病中未見有嚴(yán)重不良反應(yīng)，其優(yōu)點(diǎn)是可以維持較高的眼內(nèi)藥物濃度，作用持久，既可以直接作用于靶器官，效果明顯，又可以減少藥物用量及用藥的次數(shù)[3]。我們使用的曲安奈德是一種長效糖皮質(zhì)激素混懸液制劑，與地塞米松作用相似且更持久。經(jīng)觀察 2～7 d吸收。從本組患者的觀察結(jié)果看療效明顯，未見明顯不良反應(yīng)。曲安奈德的主要不良反應(yīng)是造成眼壓升高，但一般是在連續(xù)應(yīng)用 1個(gè)月以上，前房內(nèi)單次給藥一般在 1周內(nèi)吸收，故對眼壓影響不大[4-5]。

5 小結(jié)

通過復(fù)雜性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)中前房中注射曲安奈德患者的護(hù)理，體會(huì)到眼科護(hù)理工作不應(yīng)該僅僅是鋪床、打針、發(fā)藥、點(diǎn)眼藥水和涂眼藥膏等常規(guī)護(hù)理，還需要經(jīng)常主動(dòng)和醫(yī)師溝通，了解眼科各種新技術(shù)新療法，特別是采用各種新技術(shù)新療法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。護(hù)理需要注意觀察的重點(diǎn)，做到心中有數(shù)，從而以患者為中心，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

[1]梁先軍，何錦賢，李國培，等.復(fù)雜性白內(nèi)障超聲乳化及折疊式人工晶體植入術(shù)[J].中國實(shí)用眼科雜志，2003，21(5):379.

[2]孫文娟，魏玉芬，曾艷平，等.表面麻醉下小切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)的護(hù)理配合[J].中華護(hù)理雜志，2000，35(8):494-495.

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