紀 軍,何勝虎,朱亞彬

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇揚州,225001)

患者,男,60歲,因“起搏器植入術后8年,胸悶、頭昏3個月”入院。8年前因“Ⅲ度房室傳導阻滯伴阿斯綜合征”于本院在右鎖骨下行VVI起搏器(美敦力SVVI103)植入術,術后8年來一般情況良好。本次于3個月前出現(xiàn)胸悶、頭昏,來本院查心電圖示:起搏器頻率緩慢而固定,50次/min,感知不良,考慮起搏器電池耗竭。在心導管室行起搏器更換術,術中見原起搏器囊袋正常,無滲出,測起搏導線參數(shù):R波高度12.5 mv,斜率>4.0 v/s,阻抗353 Ψ,閾值0.5 V,將新起搏器(圣尤達2402 L)與原起搏導線連接,置入原起搏器囊袋,分層關閉囊袋與切口。術后予阿莫西林克拉維酸預防感染,1周后拆線,切口愈合:Ⅰ/甲,給予出院。

出院后10 d出現(xiàn)切口局部皮膚紅、腫、痛,患者未重視,自行給予食用白酒涂抹,效果不佳,并出現(xiàn)切口滲液,遂收住院。入院查體:右側鎖骨下切口皮膚破損3 cm左右,局部少量黃色分泌物,囊袋周圍紅腫,無波動感,無畏寒、發(fā)熱,診斷考慮為起搏器切口感染。在臨時起搏器保駕下,取出永久起搏器,將起搏電極尾端置入碘伏中浸泡10 min,剪除電極尾端,并將其縫合固定于筋膜上,碘伏浸泡囊袋,75%酒精反復沖洗后逐層縫合囊袋,置引流條1根。將起搏器用環(huán)氧乙烷消毒嚴格后,在左側穿刺鎖骨下靜脈,置入新起搏電極導管(圣尤達1 646 T),并作一大小適中的起搏器囊袋,將重新消毒后的起搏器與起搏電極導管連接牢靠后置入囊袋中,縫合固定于筋膜,逐層關閉囊袋。原感染切口分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染,根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗生素左氧氟沙星0.4 g靜脈滴注,每天1次,替卡拉寧0.2 g靜脈滴注,每天2次,共4周,右側切口仍然不能愈合,并有黃色分泌物流出。再次局部清創(chuàng),術后根據(jù)藥敏選擇萬古霉素0.5 g靜脈滴注,每天2次,加強抗感染,并反復局部換藥,治療12周后,切口仍不能愈合,仍有黃色分泌物流出,分泌物培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染。

經與患者及其家屬充分溝通,知情同意,在體外循環(huán)下行起搏器電極拔除術:經右前外側切口入胸,經主動脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán),切開右心房,發(fā)現(xiàn)右房擴大,三尖瓣環(huán)擴大合并返流,原起搏器電極附著于右心室內,直視下拔除永久起搏器電極導線,從右側原起搏器囊袋切口處拔除,對三尖瓣行Devaga成形術,右心房折疊術,術中順利,術后繼續(xù)予萬古霉素抗感染,1周后右側囊袋切口愈合,無分泌物,無紅腫痛,痊愈出院。隨訪至今,恢復良好。

討 論:起搏器術后切口感染是埋藏式起搏器植入術的常見并發(fā)癥之一,與術中無菌操作、手術時間、切口暴露時間過長、電極安放張力過大造成局部組織長期受壓以及機體免疫力下降等因素有關。國內報道發(fā)生率為10.1%,國外文獻報道發(fā)生率為0.13%～19.9%。

目前取出起搏系統(tǒng)的方法主要有3種:①直接人工牽引拔除:對于植入時間不長,一般三個月以內的患者,因電極尚未被纖微組織緊密包裹,可采取此方法。②血管內反推力牽引法:對于植入時間較長的患者,一般3個月至1年,此時電極已被厚厚的纖維組織包裹,直接牽引拔除風險很大,取出時可造成心肌撕裂、三尖瓣損傷,故可采用此方法。過程如下:局麻下切開皮膚破潰處,分離出電極導管。選擇與電極導管內徑相匹配的鎖定鋼絲,X線透視下將其送至電極導管遠端后固定卡牢。在鎖定鋼絲的引導下,用Byrd雙層套疊式擴張鞘管交替推進至導線的遠端電極處,鈍性分離血管和心腔內電極導管,在手動牽引鎖定鋼絲和內層擴張鞘管的同時,導線與心內膜脫離,取出電極導管,此方法取出成功率較高,但由于種種原因,目前國內缺少這種器械,故臨床上使用率不高。③外科開胸取出起搏系統(tǒng):對于起搏器植入時間超過1年或行起搏器更換后發(fā)生感染的患者應采取此方法。