傅順琴

(江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇南京,211500)

子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂常見于多產(chǎn),產(chǎn)傷,重體力勞動(dòng),長期便秘,慢性咳嗽年老體弱婦女,給患者及家庭帶來極大痛苦。手術(shù)是治療此病最有效方法。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,農(nóng)村合作醫(yī)療的推廣,此病就診率有所上升,患者對(duì)手術(shù)的要求不斷提高。2007年以來作者對(duì)子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂患者采用傳統(tǒng)陰式全子宮切除加橋式陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)取得滿意療效,現(xiàn)將體會(huì)分析如下。

1 資料與方法

2007～2009年作者共收治子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂患者40例。年齡47～80歲,平均62歲,均為絕經(jīng)婦女。子宮脫垂:Ⅱ度22例,Ⅲ度18例;伴陰道前壁脫垂:Ⅱ度35例,Ⅲ度3例;伴陰道后壁脫垂:Ⅱ度32例,Ⅲ度3例;Ⅱ度陳舊性會(huì)陰裂傷10例。術(shù)后隨訪3月～3年。

術(shù)前準(zhǔn)備完成術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查無手術(shù)禁忌,確定手術(shù)指征。術(shù)前3天1:5 000高錳酸鉀坐浴,2次/d;每晚睡前碘伏液擦洗陰道、置復(fù)方甲硝唑陰道栓1粒,有潰瘍者局部涂抹雌激素軟膏。一般采用腰硬聯(lián)合麻醉,如有禁忌采用全麻。

手術(shù)方法:取膀胱截石位,消毒濕巾。①縫吊小陰唇、艾力斯鉗夾宮頸、導(dǎo)尿;在膀胱附著宮頸稍下方處橫行切開陰道黏膜2 cm,深達(dá)黏膜下層,小彎鉗插入分離陰道黏膜1周并剪開,鉗夾陰道橫溝處黏膜,彎剪刀自陰道黏膜切緣右側(cè)進(jìn)入斜向左上方分離陰道膀胱間隙至陰道橫溝處,同法再從左側(cè)進(jìn)入分離至陰道橫溝處交匯,中央留置陰道黏膜島3～5 cm寬。銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙至膀胱腹膜反折處,打開腹膜縫吊標(biāo)記,銳性加鈍性分離直腸宮頸間隙至腹膜反折處,打開縫吊標(biāo)記,探查盆腔情況后按傳統(tǒng)陰式全子宮切除步驟切除子宮,各殘端均雙重縫扎留1根線,查無出血,縫合腹膜留殘端于腹膜外,留線對(duì)應(yīng)結(jié)扎。艾力斯鉗夾陰道前壁右側(cè)黏膜,向外側(cè)分離陰道黏膜暴露膨出膀胱,同法分離左側(cè),電凝島狀陰道黏膜表面上皮,4號(hào)絲線褥式從左到右縫合膀胱筋膜、島狀黏膜邊緣左右、膀胱筋膜,從內(nèi)向外縫合6針左右。修除兩側(cè)多余陰道黏膜瓣,從外向內(nèi)1-0可吸收線連鎖縫合陰道前壁黏膜及頂端黏膜。拆除小陰唇線。②在陰道外口后聯(lián)合皮膚切開2 cm,確定陰道后壁脫垂頂端和兩邊范圍,沿膨出陰道后壁四周全層切陰道壁,游離四周呈島狀,電凝陰道黏膜表面上皮,暴露黏膜下組織形成新鮮創(chuàng)面,沿切開的陰道壁,充分分離直腸旁間隙及頂端陰道壁,4號(hào)絲線褥式縫合直腸左側(cè)筋膜、陰道島狀黏膜邊緣左右側(cè)、直腸右側(cè)筋膜,計(jì)3～4針,(或荷包縫合島狀陰道黏膜邊緣直腸筋膜2針),再用1-0可吸收線連鎖縫合已分離的兩側(cè)陰道黏膜,完成后壁修補(bǔ)。同時(shí)存在會(huì)陰Ⅱ度裂傷的先分離出肛提肌,7號(hào)絲線縫合2～3針,同法修補(bǔ)后壁,1-0可吸收縫合皮下、內(nèi)縫皮膚,放置碘伏紗條,術(shù)畢。

術(shù)后24 h取紗條,碘伏擦洗會(huì)陰;第4天夾尿管,第5天拔尿管;常規(guī)用抗生素5 d。第6～7天出院,告知患者保持大便通暢,咳嗽及時(shí)治療,1個(gè)月禁盆浴,3月內(nèi)禁性生活和負(fù)重。術(shù)后1、3個(gè)月門診復(fù)查。以后電話隨訪復(fù)發(fā)情況。

結(jié)果:40例患者手術(shù)操作時(shí)間1.5～2.5 h,出血量50～150 mL,無膀胱、輸尿管、腸管損傷,無殘端感染、尿漏、糞漏發(fā)生。無性交困難和復(fù)發(fā)。

2 討 論

子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂屬盆腔器官脫垂性疾病,是盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷與功能障礙造成的主要后果[1]。絕經(jīng)后婦女因雌激素水平下降,組織退行性變,子宮各韌帶松弛,陰道壁變薄,加上一些使腹壓增加的疾病或動(dòng)作,絕經(jīng)后婦女為易患人群。傳統(tǒng)的手術(shù)方法陰式子宮切除后,分離陰道脫垂黏膜褥式縫合膀胱筋膜(直腸筋膜)層,修剪多余黏膜,縫合剩余陰道黏膜層。缺點(diǎn)筋膜薄,分離時(shí)易損傷膀胱和直腸,分離面積大,出血量多,手術(shù)時(shí)間延長,復(fù)發(fā)率高。近年來盆底解剖、修復(fù)和重建的新概念、新技術(shù)的提出和發(fā)展,手術(shù)方式有了改進(jìn)和創(chuàng)新,采用網(wǎng)片修補(bǔ)、吊帶盆底重建等。但目前在基層推廣此項(xiàng)目存在困難,費(fèi)用高,技術(shù)要求達(dá)不到,且報(bào)道有術(shù)后繼發(fā)感染、補(bǔ)片侵蝕、排異反應(yīng)等。根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的分類,將盆底分為前、中、后盆腔[2],依據(jù)Delancey于1994年詳細(xì)闡述的子宮陰道支持結(jié)構(gòu)的3個(gè)水平(levels3)理論,即level 1為頂端支持(主韌帶—宮骶韌帶復(fù)合體);level 2為宮旁支持結(jié)構(gòu)(肛提肌群及直腸陰道筋膜);level 3為遠(yuǎn)端融合(會(huì)陰體及括約肌)[1]。作者采用傳統(tǒng)陰式子宮切除方法,附件、宮旁、主骶韌帶斷端結(jié)扎,陰道前后壁“橋”式修補(bǔ),肛提肌及括約肌修復(fù)縫合等方法共同使盆底結(jié)構(gòu)加強(qiáng),盆腔內(nèi)的膀胱、直腸回復(fù)解剖位置。優(yōu)點(diǎn)利用自身陰道組織修補(bǔ),分離陰道膀胱(直腸)間隙面積少,膀胱直腸損傷機(jī)會(huì)減小,手術(shù)時(shí)間縮短,出血也少,且自體組織良好彈性、及自然張力避免補(bǔ)片的不足之處。陰道前后壁修補(bǔ)時(shí),關(guān)鍵是“橋”。其面積應(yīng)根據(jù)膨出程度選擇恰當(dāng),過大可能術(shù)后陰道狹窄,過小修補(bǔ)失敗或復(fù)發(fā);前壁“橋”在子宮切除前分離留置好,操作更便利;另外陰道黏膜電凝適當(dāng),過淺可能術(shù)后形成包含囊腫,過深熱損傷膀胱或直腸。本文40例患者術(shù)后隨訪至今無復(fù)發(fā),無不適感,大小便正常。作者認(rèn)為該手術(shù)方法治療子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂效果好,經(jīng)濟(jì)安全,特別適合農(nóng)村患者治療。

[1]謝靜燕,李玉娟,劉艷波,等.自體組織“橋”式修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)陰道后壁修補(bǔ)術(shù)治療陰道后壁膨出的比較[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(8):620.

[2]余云霞,許群,毛茶仙,等.橋式縫合術(shù)在治療陰道后壁膨出中的應(yīng)用體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,2(8):106.