史 強(qiáng),章宏偉,董 政,袁壽忠,劉 樾,潘維誠(chéng),王智康,成

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院燒傷整形科,江蘇常州,213003;2.江蘇省人民醫(yī)院,江蘇南京,210029)

小腿下段、足踝在外傷后常易出現(xiàn)感染、皮膚壞死、軟組織缺損,甚至肌腱、關(guān)節(jié)、骨與內(nèi)固定的外露,常并發(fā)關(guān)節(jié)與骨的破壞,創(chuàng)面很難愈合,如何修復(fù)由此造成的軟組織缺損,是臨床經(jīng)常要面臨的難題。游離皮瓣移植對(duì)顯微外科技術(shù)要求高,操作復(fù)雜,往往需要犧牲主干動(dòng)脈,成活風(fēng)險(xiǎn)大。自1992年Masquelet[1]報(bào)道了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用、王和駒等[2]報(bào)道了腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用,該皮瓣已被廣泛應(yīng)用于修復(fù)小腿下段、足踝軟組織缺損[3-5]。作者應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下段、足踝軟組織缺損共13例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2009年09月共收治小腿下段、足踝軟組織缺損患者 13例,其中男12例,女1例,年齡24～48歲,小腿軟組織缺損4例,足踝軟組織缺損9例,軟組織缺損面積為3 cm×4 cm～8 cm×13 cm。皮瓣切取的范圍超出創(chuàng)面范圍10%～20%,蒂部的寬度4～5 cm,皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝上距離5～7 cm。

1.2 治療方法

術(shù)前處理:首先了解患者的全身情況,糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等。其次處理創(chuàng)面:對(duì)于不伴感染的創(chuàng)面,待皮膚壞死界限清楚,再行手術(shù)治療;對(duì)于伴有創(chuàng)面感染的創(chuàng)面,常規(guī)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏檢驗(yàn),根據(jù)藥敏結(jié)果選用針對(duì)性強(qiáng)的敏感抗生素,加強(qiáng)創(chuàng)面換藥,待創(chuàng)面感染控制后再行手術(shù)。

手術(shù)方法:①受區(qū):首先用過(guò)氧化氫溶液、聚維酮碘及生理鹽水依次交替沖洗創(chuàng)面3遍,用0.5%的聚維酮碘液浸泡創(chuàng)面10 min,徹底清創(chuàng),并發(fā)骨髓炎者應(yīng)摘除死骨,清除不新鮮的肉芽組織、壞死組織,用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面。②供區(qū):根據(jù)創(chuàng)面大小及所需皮瓣蒂部的長(zhǎng)度設(shè)計(jì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣,蒂部略長(zhǎng)于從皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到軟組織缺損近端的距離,以減輕皮瓣蒂部的扭轉(zhuǎn)與受壓。③軸線(xiàn):外踝與跟腱中點(diǎn)至月國(guó)窩中點(diǎn)的連線(xiàn)。旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn):沿軸線(xiàn)在外踝上方約 5～7 cm處,也可在術(shù)前用超聲多普勒探測(cè)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管在外踝的穿出點(diǎn),該點(diǎn)即為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣切取范圍:其外側(cè)界不超過(guò)腓骨前緣,但內(nèi)側(cè)界不超過(guò)脛骨后緣,遠(yuǎn)端可達(dá)小腿中上1/3交界處。切取方法:在設(shè)計(jì)皮瓣的兩側(cè)切開(kāi)皮下、皮下組織、深筋膜至肌膜表面,由皮瓣兩側(cè)向軸線(xiàn)游離,邊游離邊尋找腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管,根據(jù)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿出的位置調(diào)整皮瓣,必要時(shí)向小腿近端延長(zhǎng)切口,在明確腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿出的位置后再切斷皮瓣遠(yuǎn)端,由皮瓣遠(yuǎn)端向近端,在肌膜表面鈍性游離解剖皮瓣,邊分離皮瓣邊用絲線(xiàn)將深筋膜與皮瓣周緣、皮下組織縫合固定,將切斷的神經(jīng)血管束連同皮瓣向小腿遠(yuǎn)端游離至外踝上方約5～7 cm處為止[6],形成腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管的筋膜皮瓣,見(jiàn)皮瓣血運(yùn)良好,切開(kāi)供皮瓣區(qū)至創(chuàng)面的皮膚,明道翻轉(zhuǎn)覆蓋小腿下段、足踝的創(chuàng)面,將切取的皮瓣與受區(qū)創(chuàng)緣的皮膚組織無(wú)張力縫合。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或從大腿取中厚皮片覆蓋打荷包包扎。

術(shù)后處理:抬高患肢,避免受壓,局部保暖,常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝血治療,并予以改善微循環(huán)治療。要密切觀察皮瓣有無(wú)腫脹、有無(wú)皮下淤血、有無(wú)水皰形成,還要注意皮瓣皮溫和顏色的改變。

2 結(jié) 果

12例皮瓣全部成活,1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死,經(jīng)過(guò)換藥培養(yǎng)肉芽后植皮愈合。經(jīng)過(guò)6個(gè)月～2年的隨訪,皮瓣外觀、質(zhì)地及功能均恢復(fù)滿(mǎn)意,負(fù)重區(qū)無(wú)破潰。

3 討 論

3.1 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

Masquelet及Bertelli[7-8]等研究發(fā)現(xiàn),任何1條皮神經(jīng)必然有其營(yíng)養(yǎng)血管相伴行,此血管在營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí),還發(fā)出分支供養(yǎng)相應(yīng)區(qū)域皮膚;據(jù)此設(shè)計(jì)了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣,并應(yīng)用于臨床修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損獲成功。鐘世鎮(zhèn)等[9]進(jìn)一步研究認(rèn)為皮神經(jīng)干的血供呈多源性、節(jié)段狀分布形式,并且存在與皮神經(jīng)干全長(zhǎng)完全一致的伴行軸型血管;而進(jìn)入皮神經(jīng)干的供血渠道順序依次為節(jié)段血管、營(yíng)養(yǎng)血管、外膜血管和神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng);其節(jié)段動(dòng)脈除發(fā)出多支營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈供應(yīng)皮神經(jīng)外,尚發(fā)出分支至皮神經(jīng)鄰近皮膚,并與鄰近皮膚血管網(wǎng)有豐富的吻合交通聯(lián)系,此側(cè)支吻合形式正是皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣能夠成活的形態(tài)結(jié)構(gòu)依據(jù)。由于皮神經(jīng)的伴行血管細(xì)小,皮瓣的靜脈回流主要依靠筋膜蒂及淺表靜脈系統(tǒng)。腓腸神經(jīng)多數(shù)由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的交通支匯合而成,其吻合點(diǎn)多在小腿中下部,其主干伴小隱靜脈下行,終末支分布于足背外側(cè)。腓腸神經(jīng)伴行血管上段主要是月國(guó)窩中間皮動(dòng)脈,下段主要是腓動(dòng)脈的肌間隔穿支及月國(guó)窩中間皮動(dòng)脈等進(jìn)入神經(jīng)外膜的升降支形成豐富的血管網(wǎng),它們?cè)跔I(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的同時(shí)發(fā)出許多皮支與深筋膜血管網(wǎng)及皮下血管網(wǎng)、真皮血管網(wǎng)相互吻合,構(gòu)成以營(yíng)養(yǎng)血管為軸心的縱向血管網(wǎng),供應(yīng)小腿后區(qū)皮膚,這些豐富的血管吻合網(wǎng),成為腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 關(guān)于低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇

傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)大都在外踝上5～7 cm,低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在外踝尖上1～5 cm處,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移2～6 cm,減少遠(yuǎn)端蒂的長(zhǎng)度,皮瓣遠(yuǎn)端切取及轉(zhuǎn)移范圍明顯下移,皮瓣適用于修復(fù)在小腿遠(yuǎn)端、跟腱部、足跟部、踝周等部位的皮膚缺損,并能修復(fù)前、內(nèi)側(cè)足等較傳統(tǒng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣難以修復(fù)的部位,擴(kuò)大了應(yīng)用范圍,在臨床上有重要意義[10]。

3.3 關(guān)于皮瓣淺靜脈的處理

對(duì)皮瓣靜脈的處理,認(rèn)識(shí)不一。由于皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管細(xì)小,皮瓣的靜脈回流主要依靠筋膜蒂及淺表靜脈系統(tǒng),因此有學(xué)者主張?jiān)趹?yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣時(shí)將小隱靜脈包含在皮瓣筋膜蒂內(nèi)以改善靜脈回流。也有學(xué)者認(rèn)為:皮瓣的早期血液循環(huán)狀態(tài)是非生理性的,屬于非生理性皮瓣的一種[11]。由于皮瓣近端的小隱靜脈干已被切斷,靜脈干中靜脈血由遠(yuǎn)及近的順向回流已不復(fù)存在,因此將遠(yuǎn)側(cè)肢體的靜脈血導(dǎo)入皮瓣,靜脈血在小隱靜脈干中聚集,壓力升高,致使靜脈干怒張,加重皮瓣回流負(fù)荷,引起淤血、腫脹,影響皮瓣的成活[12]。若小隱靜脈因遠(yuǎn)端足部靜脈血倒流而發(fā)生怒張,則在旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)1cm處將其仔細(xì)挑出結(jié)扎,阻斷靜脈血的倒灌[13-14]。還有學(xué)者認(rèn)為:將皮瓣小隱靜脈近端與創(chuàng)緣附近皮下淺靜脈相吻合,將吻合后的皮瓣變成順行靜脈回流,術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)皮瓣淤血現(xiàn)象[15-16]。

3.4 關(guān)于攜帶肌肉的研究

Fourn BL[17]等進(jìn)行解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)深層的腓腸肌血管與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管束之間有交通吻合,成功地切取帶肌肉的遠(yuǎn)端蒂腓腸肌筋膜皮瓣。Rajendra[18]等也發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)穿出深筋膜前其營(yíng)養(yǎng)血管軸與內(nèi)外側(cè)頭肌皮支之間有血管吻合,穿出深筋膜后與兩側(cè)腓腸肌交界處的肌皮穿支相交通,并報(bào)道了帶肌肉的遠(yuǎn)端蒂腓腸肌血管皮瓣移位的解剖與臨床初步應(yīng)用。喻愛(ài)喜等[19]認(rèn)為帶肌肉的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣可以存活,手術(shù)操作簡(jiǎn)便。許令余等[20]發(fā)現(xiàn)帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣血運(yùn)更為豐富,抗感染率增強(qiáng)。

3.5 注意事項(xiàng)

①解剖腓腸神經(jīng)時(shí),要盡量減少對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)的破壞。在皮瓣切取過(guò)程中將深筋膜與皮瓣周緣、皮下組織隨時(shí)疏松縫合固定,以免發(fā)生剪力損傷深筋膜上皮膚血管叢、破壞血管構(gòu)筑而引起皮瓣壞死。在切取皮瓣時(shí),注意防止皮瓣與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管剝離[21],如所設(shè)計(jì)的血管神經(jīng)蒂較長(zhǎng)(超過(guò)10 cm),應(yīng)注意防止皮瓣脫套,腓腸神經(jīng)穿過(guò)深筋膜進(jìn)入腓腸肌,必要時(shí)可切取部分肌袖,故在制作皮瓣時(shí),在肌膜下分離更為安全。②在深筋膜深面與肌膜之間分離皮瓣,如果發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)內(nèi)、外兩個(gè)側(cè)支,要盡量把它們包含在皮瓣內(nèi)。③因足踝部組織相對(duì)致密,皮下又有眾多的纖維縱隔,因此在逆行轉(zhuǎn)移時(shí)宜“明道”轉(zhuǎn)移,將皮瓣蒂部設(shè)計(jì)成上寬下窄的水滴狀,逆轉(zhuǎn)后蒂端窄部嵌入明道覆蓋,更可避免蒂部受壓。④在接近外踝上5～7 cm處要非常小心,仔細(xì)觀察,辨清筋膜穿支血管,防止損傷。⑤皮瓣設(shè)計(jì)要合理,要絕對(duì)達(dá)到無(wú)張力覆蓋創(chuàng)面,皮瓣越大放大的長(zhǎng)度越大,旋轉(zhuǎn)時(shí)蒂部縫合張力要小,供區(qū)植皮打包時(shí)應(yīng)防止壓迫筋膜蒂,可放置引流,換藥時(shí)要適當(dāng)擠壓皮瓣排出積血[22-25]。⑥對(duì)年齡比較大的患者,小腿微小血管硬化或者閉塞,靜脈瓣功能不全,回流功能差,皮瓣不易存活,應(yīng)慎重[26]。⑦對(duì)肥胖及腓腸神經(jīng)變異者,正常切取有可能失敗,應(yīng)充分估計(jì)此種可能,向患者及家屬接待清楚,預(yù)防糾紛。⑧應(yīng)注意的是腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿支位于腓骨附近,如果合并腓骨遠(yuǎn)端有骨折或者挫傷的病例則不考慮使用此皮瓣,故術(shù)前對(duì)手術(shù)指征的把握很重要。⑨如果修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損,應(yīng)將腓腸神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合,這樣可以重建皮瓣的感覺(jué)功能,足跟部由于需要負(fù)重,要求皮瓣具有良好的感覺(jué)。⑩術(shù)后皮瓣應(yīng)注意保暖,尤其是在天氣寒冷時(shí),一般局部溫度不低于20℃,溫差控制在3℃～5℃,防止血管痙攣導(dǎo)致手術(shù)失敗。

[1]M asquelet A C,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115.

[2]王和駒,呂國(guó)坤,王書(shū)成,等.帶腓腸神經(jīng)伴行血管逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,1996,19(1):82.

[3]Yang D,Morris SF.Reversed sural island flap supplied by the lower septocutaneous perforator of the peroneal artery[J].Ann Plast Surg,2002,49:375.

[4]Chen SL,Chen TM,Wang HJ.T he distally based sural fasciomusulocutaneous flap for foot reconstruction[J].Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59:846.

[5]Khtar S,Hameed A.Versatility of the sural fasciocutaneous flap in the coverage of lower third leg and hind foot defects[J].Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59:839.

[6]候春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:677.

[7]Bertelli JA.Neurocutancous axial island flaps in the forearm anatomical,experimental and preliminary clinical results[J].Plast Reconstr Surg,1993,46:489.

[8]Bertelli JA,Kaleli T.Retrograde-flow neurocutancous axial island flaps in the forearm,anatomic basis and clinical results[J].Plast Reconstr Surg,1995,95:851.

[9]鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長(zhǎng)滿(mǎn),等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)及命名[J].中華顯微外科雜志,1999,22(1):37.

[10]林松慶,張發(fā)惠,張朝春.低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(2):122.

[11]候春林,張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2000:29.

[12]馬濤,徐永清,李軍,等.逆行血供皮瓣靜脈逆流機(jī)制的研究與進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2005,19(9):758.

[13]張世民,顧玉東,李繼峰.淺靜脈干不同處理方法對(duì)遠(yuǎn)端帶蒂皮瓣影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華手外科雜志,2003,19(1):36.

[14]Cavadas PC.Reversed saphenous ncurocutaneous island flap:clinial experience[J].Plast ReconstrSurg,1997,99:1940.

[15]李暉,王金平,薛宏斌.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J].解剖與臨床雜志,2003,8(4):198.

[16]柴益民,林崇正,陳彥壟,等.吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2000,23(2):154.

[17]Fourn BL,Caye N,Pannier M.Distally based fasciomuscular flap:anatomic study and application for filling leg or foot defects[J].Plast Reconstr Surg,2001,107(1):67.

[18]Rajendra Prasad JS,Chaudhari C,Cunha-Gomes D,et al.The venoneurodipofacail pedicled distally based sural island myofasciocutaneous and muscle flaps:anatomic basis of a new conpect[J].Br J Plast Surg,2002,55(3):203.

[19]喻愛(ài)喜,鄧凱,張建華,等.帶肌肉的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2006,29(2):84.

[20]許令余,寧金龍,李小靜,等.帶薄層肌肉的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣臨床應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志,2007,3(2):80.

[21]展望,寧金龍,吳念,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,200l,24(4):298.

[22]黃先功,亢長(zhǎng)江,郭建光,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損18例[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23(5):498.

[23]余勇,趙慧,許瑾,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀筋膜皮瓣的臨床應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(3):257.

[24]靖樹(shù)林,田恒進(jìn),王志勇.聯(lián)合應(yīng)用小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣和腓腸肌肌瓣修復(fù)脛骨中上段軟組織缺損[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(8):58.

[25]王志華,董忠根,劉立宏,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背皮膚軟組織缺損[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2007,16(4):223.

[26]蔣炳春,張昆,朱海新,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].局部手術(shù)學(xué)雜志,2005,14(2):84.