劉春林,顧懿寧,樂克平,單 勇,王寶華

(1.南京大學醫(yī)學院,江蘇南京,210009;2.江蘇省姜堰市人民醫(yī)院,江蘇姜堰,225500)

雙側輸尿管結石及孤立腎輸尿管結石引起急性梗阻性腎功能不全(腎衰),是泌尿外科常見急癥之一,需及時診斷和治療。若延誤治療會導致腎功能不可逆損傷,甚至危及患者生命。2009年6月2010年3月作者對23例因輸尿管結石致急性上尿路梗阻性腎功能不全的患者,急診施行輸尿管鏡下鈥激光碎石及雙“J”管尿液內引流手術治療,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例中,男 14例,女9例,年齡 31～63歲,平均47歲;病程13 h～4 d,平均2.5 d。少尿18例,尿量10～400 mL,少尿時間3～4 d。無尿5例,無尿時間1 h～3 d。

雙側上尿路梗阻19例,梗阻原因:雙側輸尿管結石13例,一側腎結石一側輸尿管結石6例。單側孤立腎上尿路梗阻4例,其中2例既往有單側腎切除病史,1例先天性孤立腎伴輸尿管結石,1例一側輸尿管結石伴對側腎萎縮。

術前均經B超,KUB,CT,MRI逆性輸尿管造影等檢查明確診斷,輸尿管結石0.6～0.8 cm×1.0～1.8 cm,3例腎盂輸尿管連接部結石,直徑達2.5 cm。

化驗室檢查:血BUN 17.3～72.1 mmol/L,血Cr 448～635 μ mol/L。患者均有不同程度的腰痛,全身水腫,貧血,高血壓,高鉀血癥(血鉀5.6～7.2 mmol/L)。本組中有8例術前經1～3次血液透析。

1.2 治療方法

本組均急診手術。腎功能不全患者往往一般情況較差,常伴有高血壓,電解質紊亂和凝血功能障礙,所以本組麻醉的選擇均采用氣管插管全麻方式,以便術中循環(huán)和呼吸的監(jiān)測和維護,保證了患者術中的安全性?；颊呷〗厥?Y型灌注袋60 cm水柱液壓灌注下,采用WOLF 8/9.8 Fr輸尿管硬鏡,在電視監(jiān)視下經尿道進入膀胱,先行膀胱三角區(qū)觀察,找到輸尿管開口,常規(guī)3～4 Fr輸尿管導管或斑馬導絲引導,先插入結石較小、處理簡單的一側輸尿管開口,采用上挑式入鏡,將輸尿管開口上唇挑起,鏡體翻轉180°進入輸尿管,通過膀胱壁間段后再恢復原來的位置,在導絲引導下邊觀察邊進鏡,直到輸尿管鏡到達結石下方。到達梗阻部位,見到結石后,經輸尿管鏡操作通道置入德產wave Light鈥激光光纖20～25 w功率下采用“蟲噬”法將結石碎至0.2 mm直徑以下,對于結石梗阻處形成的肉芽或肉芽包裹性結石,用20w功率鈥激光燒灼汽化,對部分輸尿管狹窄處用鈥激光切開狹窄環(huán)。少數結石碎至0.3～0.4 mm時可用套石籃套取出。上段輸尿管結石碎石過程中結石滑入腎盂,輸尿管鏡直視下留置5 Fr/6 Fr雙J管,推回腎盂或飄入腎盂的較大結石待腎功能正常后作體外沖擊波碎石術術后結合體外震波碎石(ESWL)治療。

2 結 果

本組2例因輸尿管狹窄無法進鏡,改行經皮腎穿刺造瘺術緩解梗阻。21例輸尿管鏡手術成功,手術時間12～60 min,術后患者均有不同程度血尿,在術后1～5 d后消失,無輸尿管穿孔、粘膜撕脫、輸尿管斷裂,術中均未出現危險并發(fā)癥,無死亡病例。21例患者住院時間為6～14 d,大部分患者1周內尿量、尿素氮、肌酐均接近或恢復正常。雙J管1～6個月拔除。

32側輸尿管結石中,27側碎石成功,3側輸尿管上段結石碎石過程中結石滑入腎盂,術后配合ESWL 3例。保守治療2例,21例術后尿量明顯增加,臨床癥狀明顯改善。其中19例血BUN,Cr恢復正常,腎功能恢復正常的時間為2～21 d。2例治療后腎功能改善明顯,術后3個月復查血Cr 158～321 μ moL/L。2例術后腎功能無改善,行血液透析治療。手術并發(fā)癥為術后反復血尿1例,術后高熱1例,均保守治療成功。

3 討 論

3.1 急診輸尿管鏡下鈥激光碎石技術解決急性梗阻性腎功能衰竭價值探討

梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科危及生命的常見急診之一,其治療原則就是盡早解除梗阻,恢復腎臟功能。急性上尿路結石梗阻性腎功能不全的傳統(tǒng)治療方法有膀胱鏡下逆行插管,經皮腎穿刺造瘺,開放性手術取石等[1-2]。前2種方法雖可暫時解除梗阻,但均未從根本上去除病因,需二次手術處理,況且此2種方法均存在明顯的局限性,在嵌頓明顯,局部有明顯炎性水腫、息肉形成的結石,膀胱鏡下逆行插管成功的可能性明顯減少;對于腎盂擴張<2 cm的患者經皮穿刺腎造瘺難度亦相當大,嚴重者可引起腎臟嚴重出血、致死可能。開放手術解除梗阻,腎盂造瘺,輸尿管腹壁造口等手術雖可取得良好的效果,但常常由于患者全身情況差,且只能處理一側輸尿管,從而延誤了解除對側輸尿管梗阻的最佳時機,進而造成了對側腎功能不必要的進一步損害。而有研究表明發(fā)生梗阻后36 h內解除梗阻,急性雙側輸尿管完全梗阻的患腎功能,腎小球濾過率和腎小管功能可全部恢復;梗阻2周50%可恢復,而且需4個月才可完成;超過6周者很難恢復[3]。一度急性上尿路結石梗阻性腎衰病例臨床處置起來比較棘手。

微創(chuàng)及腔內技術的發(fā)展,大部分輸尿管結石正逐漸被輸尿管鏡下碎石取石所代替[4]。隨著輸尿管鏡技術,鈥激光碎石技術等的應用,尤其別是鈥激光的應用,使泌尿系結石的治療邁上了一個新臺階。鈥激光為脈沖式激光,可以通過光纖傳導,是目前眾多外科手術用激光中最新的一種[5-6]。鈥激光波長為2 100 nm,產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化,形成微小的空泡,并將能量傳至結石,使結石粉碎成粉末狀[7-9]。資料證明鈥激光對人體組織的穿透深度很淺,僅為0.4 mm,而且鈥激光碎石時由于水吸收了大量的能量,減少了對周圍組織的損傷,因此在碎石時可以做到對周圍組織損傷最小,安全性極高。

由于鈥激光高效、安全,可以通過光纖傳導,使得絕大多數上尿路結石梗阻病例可以通過輸尿管鏡下技術來達到診斷與治療的雙重目的,而且輸尿管鏡可以同時檢查、處理雙側病變,優(yōu)勢十分明顯,因此輸尿管鏡下鈥激光碎石技術為近十年來文獻中推崇的處理上尿路結石引起的尿路梗阻的首選方法[10],特別對輸尿管中、下段結石梗阻是一種標準術式。

本組23例,梗阻時間均未超過1周,腎功能恢復正常者82.6%,腎功能改善者8.6%?？梢钥闯鲈缙诩皶r解除上尿路梗阻對腎功能恢復的重要性。本組患者一次碎石取石成功率較國內外報道相對偏低,主要是由于3側患者全身情況差,需縮短手術時間,而將上段輸尿管結石推回腎盂后,再置雙J內支架管解除梗阻,等待腎功能改善后行ESWL治療,從而改善患者腎功能。

3.2 急診輸尿管鏡鈥激光碎石技術解決急性梗阻性腎功能衰竭技術要點

輸尿管鏡下處理急性梗阻性腎功能衰竭其關鍵在于熟練的輸尿管鏡操作技術。其技巧以入鏡最為關鍵。

操作時先經尿道置入3 mm硅膠管排空膀胱,輸尿管鏡沿硅膠管漸進滑入膀胱,減少對尿道黏膜的損傷,同時避免了膀胱的過度充盈直接影響到輸尿管開口的位置,如果膀胱過度充盈,輸尿管開口側向移位,使之與輸尿管鏡(URS)的方向成角增大,同時膀胱過度充盈,也使輸尿管開口受壓較大而影響導絲和URS的置入。

在導絲引導下將鏡身旋轉180°,用鏡尖斜面挑起輸尿管開口上唇的“上挑式”入鏡方法,可避免損傷輸尿管開口。初學者必要時可以經輸尿管鏡操作腔道先插入3～4 Fr輸尿管導管進入輸尿管腔,在導絲及導管雙引導下進鏡更為安全。

輸尿管穿孔、撕脫和斷裂是輸尿管鏡手術最嚴重并發(fā)癥之一[11-12],需要手術干預,發(fā)生率為0.3%[13]。預防方法:①輸尿管鏡及其附屬操作器械遇有阻力時可采用高壓沖水下直視進鏡,預防輸尿管黏膜損傷甚至輸尿管鏡在黏膜下潛行形成假道。如輸尿管輕度狹窄者可利用鏡身前細后粗的特點擴張,中重度狹窄則需先用氣囊擴張后再進鏡,進鏡必須在直視的條件下,切忌盲目進鏡,造成輸尿管穿孔;若鏡插入阻力明顯增大,則應先退鏡再重新進鏡,以免因輸尿管鏡桿前細后粗的特點而被輸尿管狹窄處緊套,導致輸尿管粘膜撕脫,甚至斷裂。②對于較大結石進行鈥激光碎石時要有耐心,適當時可以提高碎石功率至25～30 w,對于結石較大,不可用套石籃強行取石,可先行結石部分碎石,經結石旁向上置輸尿管導管至腎盂,可以起到及時引流腎盂尿液,從而保護腎功能作用。同時在輸尿管導管引流作用下,可以保證視野清晰,碎石確切,待碎石充分后再套石退鏡,可以減少進退鏡對輸尿管的損傷。③術中保證斑馬導絲位置相對固定,不要滑脫,術后及時經導絲置入D-J管可以減少輕度輸尿管損傷后尿漏 輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組輸尿管鏡下鈥激光碎石術的主要并發(fā)癥為術后高熱,反復血尿。這些并發(fā)癥出現的原因一方面與急性梗阻性腎衰輸尿管壁炎性水腫,脆性增大及上尿路積水合并感染,腎衰伴出血傾向等因素有關,另一方面與術者的操作技術有關。但由于留置了雙J管內引流,最后均保守治療成功。

3.3 急診輸尿管鏡鈥激光碎石技術解決急性梗阻性腎功能衰竭注意事項

作者體會,對于發(fā)病時間短,體質較好的患者,在進行常規(guī)檢查其他系統(tǒng)無明顯異常后,可以直接行輸尿管鏡檢查治療術[14]。但對于病情危重或晚期腫瘤全身情況差的患者,選擇先透析治療穩(wěn)定全身情況,或經皮腎穿刺造瘺先緩解梗阻病情,再擇期處理病因(如輸尿管結石的碎石治療)更為安全,本組有8例危重患者術前經1～3次血液透析治療后再行輸尿管鏡檢查,均安全度過圍手術期。急性輸尿管梗阻部位常因輸尿管壁黏膜水腫,彈性降低,導致進鏡困難,勉強進鏡甚至發(fā)生輸尿管斷裂或撕脫等并發(fā)癥[15]。放置雙J內支架管時,最好直視下確保導絲置入腎盂,再在導絲引導下放置內支架管,保證內支架管位置正確,才能充分引流尿液。

急性梗阻性腎功能衰竭患者常伴有嚴重的全身癥狀,高鉀、水鈉潴留、左心功能不全、氮質血癥[16]。患者耐受性差,手術應以簡單、快速解除梗阻為主要目的,而不能刻意追求激光碎石效果,導致手術時間過分延長,增加手術危險性。為此對于全身情況差、結石大的患者應選擇直接或適當鈥激光碎石后將其推回腎盂,并留置雙“J”管,待腎功能恢復,全身情況改善后而進一步行ESWL術。

綜上所述,應用輸尿管鏡下鈥激光急診處治上尿路結石引致的急性梗阻性腎衰,具有安全,可靠,損傷小的優(yōu)點,不但能明確梗阻病因,治療解除梗阻,而且能夠同時處理雙側上尿路病變,可作為首選治療方法。

[1]于永剛,姚華強,李學德,等.梗阻性腎功能衰竭的急診處理[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(2):70.

[2]吳天俊,廖志武.雙側上尿路結石梗阻并發(fā)急性腎功能衰竭[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15(11):493.

[3]吳階平.泌尿外科學[J].濟南:山東科學技術出版社,2008:541.

[4]張選志,黃循,劉任,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療泌尿系結石(附108例報告)[J].中國內鏡雜志,2000,6(5):13.

[5]陳士洲,鄧大溢,林長豐,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石196例報告[J].局解手術學雜志,2010,19(1):22.

[6]朱亮,姬西寧,劉鋒,等.輸尿管鏡下鈥激光內切開術治療后尿道狹窄[J].第三軍醫(yī)大學學報,2008,30(17):1617.

[7]方先林,蔡維奇,殷忠林,等.逆行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療馬蹄腎結石48例[J].海南醫(yī)學院學報,2009,15(12):1581.

[8]王雪靜.經皮輸尿管鏡鈥激光碎石術圍手術期護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志:護理版,2008,4(1):68.

[9]王德勇,魏本忠,陳軍,等.瑞芬太尼復合丙泊酚在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的臨床應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(8):44.

[10]GRASSO M.UreteropyeLoseopic treatment of ureteral and intrarenaL caLcuLi[J].UroL CLin North Am,2000,27(4):623.

[11]羅云偉,楊曹明,李堅,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療216例輸尿管結石的臨床分析[J].海南醫(yī)學院學報,2009,15(6):585.

[12]彭玲,馮湛華,陳俏紅.經尿道輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石術的護理[J].海南醫(yī)學院學報,2008,14(2):194.

[13]Johnson DB,Pearle MS.CompLications of ureteroscopy[J].UroL CLin North Am,2004,31:157.

[14]王建新,王一飛,張冠,等.輸尿管鏡技術治療梗阻性急性腎功能衰竭(附13例報告)[J].中國內鏡雜志,2005,11(12):1263.

[15]王宇雄,周沈陽,范立新,等.輸尿管鏡手術上鏡困難的原因與對策[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(1):23.

[16]袁曉紅,趙靜燕,楊進.急性梗阻性腎衰竭的病因分析與護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志:護理版,2009,5(9):77.