許龍飛,王 雷,施豪杰,孫詩亮

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院胸外科,江蘇淮安,223300)

乳糜胸是食管賁門癌切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,臨床上處理非常棘手,目前尚無理想的治療手段,多需再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管,故預(yù)防食道賁門癌術(shù)后乳糜胸是非常重要的,本院2005年6月～2010年5月間,在食管賁門癌切除術(shù)中,根據(jù)吻合部位區(qū)別處理胸導(dǎo)管,弓以上吻合者(包括弓上、頸部吻合)常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管,弓下吻合者選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管,收到良好效果,體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月～2010年5月期間共行食管賁門癌切除術(shù)541例,男365例,女176例,年齡42～78歲,平均64歲;腫瘤長度 1～13cm;食管上段癌 67例,食管中段癌343例,食管下段癌61例,賁門癌70例;食管胃頸吻合226例,弓上吻合197例,弓下吻合118例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中根據(jù)吻合部位區(qū)別處理胸導(dǎo)管,其中:弓以上吻合者常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管423例;弓下吻合者118例選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管,其中發(fā)現(xiàn)或者懷疑胸導(dǎo)管損傷而結(jié)扎胸導(dǎo)管者 6例,未結(jié)扎胸導(dǎo)管112例。胸導(dǎo)管結(jié)扎方法:食管胃吻合前,在第8胸椎以下至膈肌之間,術(shù)者用左手食、中指將降主動(dòng)脈向左后方推開,充分顯露后縱膈,直視下右手持Mixter鉗緊貼主動(dòng)脈右緣向深部鈍性分離直達(dá)椎體,再掉轉(zhuǎn)方向緊貼椎體前面,向右鈍性分離,從奇靜脈左緣穿出,帶7號(hào)絲線將脊柱前方、胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間所有軟組織連同胸導(dǎo)管一起集束結(jié)扎,也可包含奇靜脈,結(jié)扎后仔細(xì)檢查有無胸導(dǎo)管、奇靜脈損傷。

2 結(jié) 果

術(shù)后發(fā)生乳糜胸2例(0.37%),均為弓上吻合結(jié)扎胸導(dǎo)管者,均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。

3 討 論

3.1 乳糜胸的預(yù)防方法

乳糜胸是食管賁門癌切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率0.4%～2.6%[1],是由于術(shù)中損傷胸導(dǎo)管或其分支引起的并發(fā)癥,胸導(dǎo)管和食管解剖關(guān)系密切是發(fā)生乳糜胸根本原因,其它易發(fā)因素有:①中、晚期食管癌,尤其是中上段食管癌,腫瘤外侵粘連,累及胸導(dǎo)管;②弓上和頸部吻合,分離、過弓時(shí)容易損傷胸導(dǎo)管;③術(shù)者對(duì)胸導(dǎo)管的解剖關(guān)系不清;④胸導(dǎo)管解剖變異。乳糜胸導(dǎo)致水、電解質(zhì)和多種營養(yǎng)喪失,低蛋白血癥,機(jī)體免疫功能下降和呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭等,可使患者在短期內(nèi)因全身消耗及衰竭而死亡。一旦發(fā)生,處理非常棘手,多數(shù)學(xué)者主張積極再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管[1-2],但再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,有一定的手術(shù)死亡率,因此,對(duì)于乳糜胸必須高度重視,積極主動(dòng)進(jìn)行預(yù)防,本院2005年6月起開始采取積極措施預(yù)防乳糜胸,取得顯著效果。

近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)[1-3]均強(qiáng)調(diào)食管癌術(shù)中常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管可有效地防止術(shù)后乳糜胸,這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到大多數(shù)人的認(rèn)可,但仍然有爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道,預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管不能降低食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率。部分文獻(xiàn)報(bào)道[5]認(rèn)為選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管也可明顯降低術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率。根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn),作者認(rèn)為結(jié)扎胸導(dǎo)管可以有效預(yù)防乳糜胸的發(fā)生,同時(shí)主張食管賁門癌術(shù)中應(yīng)根據(jù)吻合部位的不同而區(qū)別處理胸導(dǎo)管。乳糜胸大多數(shù)發(fā)生于中上段食管癌行弓上或頸部吻合術(shù)后[6],由于在主動(dòng)脈弓水平胸導(dǎo)管解剖位置發(fā)生變化、移行,受主動(dòng)脈弓的遮擋,不能直視下操作,在游離食管、過弓時(shí)最易損傷主動(dòng)脈弓后和食管上三角區(qū)處之胸導(dǎo)管,且損傷后難以發(fā)現(xiàn),選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管時(shí)可能發(fā)生判斷失誤而遺漏部分胸導(dǎo)管損傷患者,導(dǎo)致乳糜胸,所以對(duì)于弓上、頸部吻合者,應(yīng)該常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管。而弓下吻合者很少發(fā)生乳糜胸,由于創(chuàng)傷范圍小,暴露清楚,不易損傷胸導(dǎo)管,且損傷后容易發(fā)現(xiàn),可行選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管。

3.2 結(jié)扎胸導(dǎo)管的操作技巧與體會(huì)

胸導(dǎo)管的解剖變異較多,但胸導(dǎo)管起始端在第8胸椎與第1腰椎之間多為單一主干[1],解剖變異相對(duì)較少,位置相對(duì)恒定,便于暴露和手術(shù)操作[7],在此部位結(jié)扎胸導(dǎo)管,即低位結(jié)扎胸導(dǎo)管的可靠性高。胸導(dǎo)管解剖變異有單干、雙干、分叉及右位、左位等結(jié)構(gòu)[8],為了保證將胸導(dǎo)管主干及所有分支均結(jié)扎在內(nèi),應(yīng)該將脊柱前方主動(dòng)脈和奇靜脈之間的所有軟組織(包括胸導(dǎo)管及周圍結(jié)締組織、椎前筋膜、胸膜甚至奇靜脈),一起集束結(jié)扎[3],周圍組織可起到保護(hù)、包裹作用。相反,如果單獨(dú)尋找、分離、結(jié)扎胸導(dǎo)管,容易遺漏或者損傷胸導(dǎo)管及其分支,胸導(dǎo)管壁薄、質(zhì)脆,如果沒有周圍組織保護(hù)、包裹,可能發(fā)生結(jié)扎線割裂胸導(dǎo)管,且術(shù)后近期遠(yuǎn)側(cè)管內(nèi)壓力驟升,可能造成胸導(dǎo)管自發(fā)性破裂而導(dǎo)致乳糜胸[9]。作者體會(huì),關(guān)鍵是要確實(shí)做到低位、集束結(jié)扎胸導(dǎo)管;在胸導(dǎo)管結(jié)扎過程中,要避免反而損傷胸導(dǎo)管的情況發(fā)生,用Mixter鉗緊貼主動(dòng)脈和脊柱鈍性分離操作既順手又安全;文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)結(jié)扎胸導(dǎo)管時(shí)游離段不超過1～2 cm,以免損傷胸導(dǎo)管及其側(cè)枝,作者認(rèn)為操作時(shí)不需要游離,只需鈍性分離出一個(gè)細(xì)小隧道,能通過鉗尖,帶過1根7號(hào)絲線即可,把損傷降低到最小程度;打結(jié)時(shí)盡量靠下結(jié)扎,即使通鉗時(shí)損傷胸導(dǎo)管,靠下結(jié)扎亦可以將損傷處結(jié)扎封閉;結(jié)扎時(shí)要松緊適度,防止胸導(dǎo)管結(jié)扎不嚴(yán)密,切忌用力過猛,結(jié)扎線不可過細(xì),以免縫線割裂胸導(dǎo)管;如果結(jié)扎確切的話,只需單處結(jié)扎即可,無需多處結(jié)扎;如果懷疑首次結(jié)扎不完全或者有損傷,應(yīng)該向更低位置分離、結(jié)扎;作者認(rèn)為結(jié)扎胸導(dǎo)管不宜使用縫扎法,由于縫合針的形狀、角度和方向的原因,縫扎方法不能將局部軟組織完全包括在內(nèi),容易遺漏或者損傷胸導(dǎo)管和其分支,導(dǎo)致預(yù)防效果不可靠。

3.3 結(jié)扎胸導(dǎo)管失敗的原因和對(duì)策

結(jié)扎胸導(dǎo)管失敗可能有以下原因:①胸導(dǎo)管的解剖變異,結(jié)扎時(shí)遺漏胸導(dǎo)管或其分支;②在結(jié)扎胸導(dǎo)管的過程中反而損傷胸導(dǎo)管;③結(jié)扎位置過高;④結(jié)扎線切割胸導(dǎo)管;⑤胸導(dǎo)管自發(fā)性破裂。本組結(jié)扎胸導(dǎo)管后仍并發(fā)乳糜胸2例,經(jīng)保守治療痊愈,分析原因可能為早期技術(shù)不太熟練,結(jié)扎時(shí)遺漏或者損傷細(xì)小胸導(dǎo)管分支所致。作者認(rèn)為,只要確實(shí)做到低位、集束結(jié)扎,規(guī)范操作,提高結(jié)扎的可靠性和安全性,以上這些原因多可避免。

本組結(jié)果顯示結(jié)扎胸導(dǎo)管術(shù)后乳糜胸發(fā)生率顯著降低,效果顯著。預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管,可以解除術(shù)者對(duì)乳糜胸的的后顧之憂,術(shù)中保證腫瘤切除范圍,大膽使用電刀,并不增加手術(shù)創(chuàng)傷,不延長手術(shù)時(shí)間,沒有明顯的不良影響,且結(jié)扎胸導(dǎo)管后即使發(fā)生乳糜胸,術(shù)后乳糜胸的量不多,保守治療短期多可痊愈[11],與乳糜胸對(duì)病人的傷害相比,結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防乳糜胸是利大于弊,值得提倡。

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