周運添,林俊平

(廣東省惠東縣人民醫(yī)院普外科,廣東惠東,516300)

環(huán)狀痔包括Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀內(nèi)痔和環(huán)狀混合痔,是肛腸科疾病中常見但又是難治性疾病之一[1]。探索一種既能徹底消除臨床癥狀,又能保護正常的肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式是目前治療環(huán)狀痔的研究方向,2003年1月～2009年6月作者采用小切口保護肛墊加側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀痔118例,取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

本組118例患者中男69例,女49例。年齡23～74歲,平均 48歲,病程 3～42年,平均 7.8年。其中伴有肛裂20例,合并肛門濕疹6例,并發(fā)慢性失血性貧血3例。

術(shù)前準備:術(shù)前常規(guī)準備及清潔灌腸,采用骶管麻醉,取截石位。常規(guī)消毒鋪無菌巾單,擴肛、肛內(nèi)括約肌充分松弛后查清內(nèi)痔部位,數(shù)量以及齒線上下肛管、肛緣的病變關(guān)系有無合并直腸黏膜松弛脫垂。設(shè)計手術(shù)切口。設(shè)計好痔核分段及保留皮橋黏膜橋的部位與數(shù)量,一般保留3～4條肛管皮橋黏膜橋,每條肛管皮橋的寬度不小于0.5 cm。

小切口切剝外痔:選擇相對嚴重的痔體;鉗夾肛緣部分提起并向?qū)?cè)牽拉,充分暴露相應(yīng)外痔,用尖刀在外痔部分作狹長“V”型切口至肛緣[2],然后提起切除外痔部分,在肛緣至齒線范圍,將相鄰兩痔體分葉間用剪刀向齒線方向剪入至正常皮膚黏膜外,用組織鉗提起切口皮緣下曲張靜脈團,用組織剪分別潛行剝離至平整,用艾利絲鉗提起并適當向外牽拉已切除外痔痔體以暴露內(nèi)痔,用組織鉗呈柱狀鉗夾內(nèi)痔突起處,鉗夾痔核上正常黏膜的1 cm處,用10號絲線貫穿縫扎,結(jié)扎點應(yīng)盡量偏上,后加強結(jié)扎一次。在結(jié)扎線外的0.5 cm處,切除痔核殘端。同法處理其他內(nèi)外痔。

側(cè)切術(shù):用左手食指伸入肛內(nèi),捫清括約肌位置后,在7點位距肛緣1 cm處放射狀切口長約1 cm,用中彎血管鉗由切口經(jīng)括約肌間溝在皮下與內(nèi)括約肌間向上分離至齒線,退血管鉗回括約肌間溝,在內(nèi)括約肌外側(cè)分離至齒線,向上向內(nèi)用力,將內(nèi)括約肌挑出,直視下切斷,縫合切口1～2針。作仔細檢查創(chuàng)面有無活動性出血,肛管狹窄及切口皮緣內(nèi)、外翻情況。無異常后,肛內(nèi)填塞油紗條,無菌紗布加壓包扎,以防滲血和水腫。

術(shù)后處理:手術(shù)后控制排便2天,半流質(zhì)飲食,2天后恢復(fù)正常飲食;適當應(yīng)用對大腸桿菌和厭氧菌有效的抗生素;盡量保持局部創(chuàng)面干潔,有分泌物和排便后用0.5%安多福溶液擦凈并常規(guī)換藥,0.5%安多福紗布覆蓋創(chuàng)面;堅持便后用1/5 000 P.P熱水坐浴,每次20～30 min,及時清潔創(chuàng)面并更換敷料,直至傷口愈合。

結(jié)果:本組118例全部臨床治愈。術(shù)后愈合時間9～23 d,平均15 d。術(shù)后3月、6月、1年隨訪,均未出現(xiàn)排便困難,肛門外觀平整,指診肛管收縮舒張功能正常,未觸及肛管緊縮環(huán)及肛門狹窄。

3 討 論

現(xiàn)代概念認為,痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊的病理性肥大[3],向外移位形成的團塊。治療原則是主要根據(jù)癥狀,對于沒有癥狀的痔即使很大也不一定是治療指征,反之,痔雖小但有發(fā)生嚴重合并癥的危險時,則必須治療。痔病的治療方向正趨于微創(chuàng)性、生理性、科學性。治療的重點在于保留正常的肛墊,維持完善的肛管自制功能,并要達到根除痔的臨床癥狀的目的[4]。

痔的產(chǎn)生是因為肛墊的靜脈叢受諸多肛管高壓因素的影響,如靜脈病理性擴張,長期站立、便秘、妊娠、前列腺增生、門脈高壓等,靜脈叢血液回流障礙,淤滯及微血栓形成,血管擴張融團形成痔病。Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔痔核極易脫出,長期的內(nèi)痔脫出易導(dǎo)致肛門括約肌松弛,收縮無力致脫出的內(nèi)痔回縮困難;而內(nèi)痔長期反復(fù)脫出,受肛門或內(nèi)褲等外界機械摩擦刺激,常引起組織增生、水腫膨大而使其還納更加困難,形成惡性循環(huán),發(fā)展后多成混合痔,并不斷加重最后形成重度痔病,特別是Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀痔常與大便習慣不良互為因果,伴發(fā)盆底松弛綜合癥或盆底痙攣綜合癥。國內(nèi)學者在肛墊理論的指導(dǎo)下,對痔的傳統(tǒng)手術(shù)方法作了大量的改進,但目前在環(huán)狀痔的治療中,仍存在著保留肛墊和根除癥狀的矛盾[5]。我們在臨床工作中,對傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)進行改進,采用小切口保護肛墊,切側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀痔,有效地避免傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)術(shù)后漏液漏氣、創(chuàng)面大、創(chuàng)緣水腫及括約肌痙攣等并發(fā)癥。

該術(shù)式外痔的處理貫徹小切口、肛門整形,恢復(fù)肛門外觀的平整度,同時盡量減少齒線損傷的原則[6]。采用肛緣外狹長“V”型切口,潛行剝離皮下曲張靜脈團或血栓,此種切口不但可以達到明顯減少肛周、肛管皮膚的破壞、減少術(shù)后水腫,縮短愈合時間及術(shù)后瘢痕狹窄,也可有效減少齒線的損傷,使術(shù)后直腸肛管的生理功能更接近正常。側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù),可使肛管擴張,降低肛管壓力,緩解內(nèi)括約肌痙攣。將微創(chuàng)整形及側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)原則引入肛腸手術(shù)中可達到滿意的臨床療效[7-9]。內(nèi)痔處理采用彎鉗鉗夾內(nèi)痔最為突起的部分而不是整個突起的基底部,盡量保留兩側(cè)尚未被損害的肛墊。鉗夾時根據(jù)內(nèi)痔脫垂的程度可一并鉗夾突起內(nèi)痔上方的正常直腸黏膜1～2 cm,使整個鉗夾范圍呈柱狀,沿柱狀上1/3處進針,“8”字縫扎,加強上提力量。

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