趙羅忠,王愛珍,王金平

(江蘇省泰州市中醫(yī)院兒科,江蘇泰州,225300)

咳嗽變異性哮喘(CVA)又稱過敏性咳嗽,實(shí)質(zhì)是氣道高反應(yīng)狀態(tài),也是支氣管哮喘的一種潛在形式,卻往往以咳嗽為惟一癥狀?？人远酁榇碳ば愿煽?發(fā)作頻繁、劇烈;其特點(diǎn)是咳嗽持續(xù)或者反復(fù)發(fā)作1個月以上,常在夜間或清晨發(fā)作性咳嗽,運(yùn)動后加重,痰少;化驗(yàn)或者其他檢查表明沒有明顯的感染征象或者經(jīng)過長期的抗生素治療無效;用支氣管擴(kuò)張劑可以使發(fā)作減輕;有個人過敏史即伴有濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等病史,也可以查出家族過敏史;運(yùn)動、冷空氣、過敏原或者病毒性感染等誘發(fā)發(fā)作;有明顯的季節(jié)性,多見于春、秋兩季且反復(fù)發(fā)作;胸部X線片顯示正?；蛘叻渭y理增加但無其他器質(zhì)性改變。因病程遷延不愈,嚴(yán)重影響患兒身心健康,且易發(fā)展為典型哮喘。CVA是哮喘的一種特殊類型,故其治療原則與典型哮喘基本相同,治療上按一級哮喘處理[1]。臨床確診后多采用β-受體激動劑及糖皮質(zhì)激素治療,近年來研究表明,白三烯在哮喘發(fā)病中起重要作用,抗白三烯藥物孟魯斯特為目前治療提供了新的選擇。為了觀察它在CVA中的療效,作者將本院兒科門診診斷為CVA的部分患兒聯(lián)合使用孟魯斯特和沙丁胺醇治療,取得了較好療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2005年2月～2009年5月本院兒科門診診斷為CVA的患兒72例,其中男39例,女33例,年齡2～3歲14例,3～6歲43例,>6歲15例。所有病例均符合2004年修訂的我國兒童哮喘防治診療常規(guī)[1]。72例患兒隨機(jī)分為2組,治療組和對照組各36例,2組在年齡、性別、病情等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

方法:對照組給予沙丁胺醇片0.1 mg/(kg·次),口服1次/8 h,療程4周。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用孟魯斯特,2～6歲4 mg,>6歲5 mg,每晚頓服,療程4周。分別記錄咳嗽明顯緩解的時間和咳嗽消失的時間。

療效判定及結(jié)果:治療組咳嗽緩解時間和咳嗽消失時間分別為(4.8±1.5)d和(7.6±2.7)d,明顯短于對照組的(7.2±1.8)d和(11.7±2.6)d,2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2 討 論

咳嗽變異性哮喘實(shí)質(zhì)是氣道高反應(yīng)狀態(tài),也是支氣管哮喘的一種潛在形式,發(fā)病機(jī)制尚不清楚,有報道認(rèn)為由于病兒的呼吸道持續(xù)存在變態(tài)反應(yīng)性的炎癥,支氣管上皮腫脹,使得氣道內(nèi)皮下的刺激感受器興奮閾值低于正常人,因此,對各種外界刺激物的感應(yīng)性增高,稍有刺激就發(fā)生咳嗽[2-4];CVA常發(fā)生于夜間及清晨,其發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)為氣道高反應(yīng)性(BHR),氣道直徑和氣道炎癥反應(yīng)的周期性變化導(dǎo)致了夜間BHR,BHR是哮喘的主要特征,是炎癥細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞)釋放炎癥介質(zhì),如白介素等引起的氣道慢性非特異性炎癥。當(dāng)氣道僅有高敏,而不產(chǎn)生炎癥痙攣、狹窄或僅有輕微變化,氣道狹窄阻塞程度未達(dá)到引起喘息的水平,故臨床表現(xiàn)為持續(xù)或發(fā)復(fù)發(fā)作的咳嗽而無典型哮喘的喘息。CAV患兒呼吸道持續(xù)存在變態(tài)反應(yīng)性的炎癥,因此使用支氣管擴(kuò)張劑可以起到很好的療效。本文中可見,口服沙丁胺醇可有效改善臨床癥狀,但一旦停藥,咳嗽往往又出現(xiàn),加用孟魯斯特效果可很好避免復(fù)發(fā)。

孟魯斯特是選擇性白三烯受體拮抗劑[5],半胱氨酰白三烯(LTC4,LTD4,LTE4)是炎癥介質(zhì),由包括肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞釋放。這些重要的哮喘前介質(zhì)與半胱氨酰白三烯(CysLT)受體結(jié)合。I型半胱氨酰白三烯(CysLT1)受體分布于人體的氣道(包括氣道平滑肌細(xì)胞和氣道巨噬細(xì)胞)和嗜酸性粒細(xì)胞。白三烯在體內(nèi)含量雖微,但卻具有很高的生理活性,其作用比組織胺強(qiáng)1 000多倍。在變應(yīng)原誘導(dǎo)的鼻過敏反應(yīng)中,無論是在速發(fā)反應(yīng)還是遲發(fā)反應(yīng)階段,白三烯的數(shù)量都顯著增加,它尚可刺激黏液分泌,增加血管通透性,促進(jìn)黏膜水腫形成,是一種強(qiáng)有力的支氣管收縮劑;已有證據(jù)顯示嬰幼兒乃至成人哮喘患者肺泡巨噬細(xì)胞白三烯水平升高[6-7],因此白三烯在哮喘的發(fā)生、發(fā)展以及病理生理中起著重要作用。孟魯斯特為目前最強(qiáng)效的特異性白三烯受體拮抗劑,對CysLT1受體有高度的親和性和選擇性,能有效地抑制 LTC4、LTD4和LTE4與CysLT1受體結(jié)合所產(chǎn)生的生理效應(yīng),從而減輕氣道炎癥[8],有效緩解氣管痙攣,改善血管滲漏,降低氣道高反應(yīng)性。2002年《支氣管哮喘防治指南》肯定了白三烯受體拮抗劑在哮喘治療中的作用。2004年《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》將咳嗽變異性哮喘按一級哮喘處理。一級哮喘患兒部分可吸入低劑量糖皮質(zhì)激素,按需口服支氣管擴(kuò)張劑或白三烯拮抗劑。由于抗白三烯藥物具有較好的抗炎和控制癥狀及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用,可將其作為吸入激素的替代治療CVA。治療結(jié)果表明,孟魯斯特聯(lián)合沙丁胺醇治療咳嗽變異性哮喘療效明顯優(yōu)于單用沙丁胺醇組,且每晚頓服,使用方便,口感佳,未見明顯不良反應(yīng),值得推廣使用。

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