劉建峰

（1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065； 2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

腦出血目前臨床上發(fā)病率高，其發(fā)病突然，病情變化急驟，迅速達到極期，故也是致殘率、致死率均高的常見病、多發(fā)病之一。腦出血屬中醫(yī)“中風”范疇，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言蹇語澀或不語、偏身麻木為主癥。近年來中醫(yī)通過辨證結合西醫(yī)西藥在治療急性腦出血臨床研究方面效果顯著，并具有廣闊前景?，F(xiàn)就中醫(yī)防治急性腦出血臨床研究近況綜述如下。

1 病因病機

薛金占等［1］認為“血瘀之處，必有伏陽”，血分瘀熱，瘀熱阻竅是腦出血急性期的本證，亦即是主證。周義杰［2］指出“離經之血便是瘀”，缺血性卒中、出血性卒中均以瘀血為本質，瘀血阻滯、水濕內停致水瘀互結，閉阻腦竅，腦髓腫脹，神機失用。覃正壯［3］認為，出血性中風急性期病機關鍵在于血瘀痰閉。樊永平等［4］認為，中風病風、火、痰、瘀級鏈反應的始動因子是肝風內動，治療以祛邪為主。林安基等［5］指出，水腫與瘀血并存是腦出血急性期的主要病機特點，治以破瘀醒神、化痰消水。王永炎等［6］認為，在風、火、痰、瘀之外，“內生毒邪”為中風病的直接致病因素，即年老體衰、肝腎陰虛，虛火內熾、外感風寒等都可導致痰瘀互結，蘊結成毒，毒損腦絡發(fā)為卒中。張麗霞等［7］認為，腦出血發(fā)病潛在的病理基礎是風、火、痰、瘀，氣機逆亂為其基本病機。

2 治則治法

2.1 活血化瘀

尚雨露等［8］認為，腦出血屬中醫(yī)之血證，是由于脈絡破損，血溢脈外，為腦中“離經之血”。中醫(yī)學認為，“離經之血便是瘀”，故瘀血貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。急性期所見的臨床癥狀，亦是由瘀血所引起，故治宜活血化瘀。

2.1.1 活血化瘀為主 周軍懷［9］在西醫(yī)常規(guī)綜合治療的基礎上加用活血化瘀中藥并隨證加減，基本方為桃仁、大黃、川芎、田七、丹參、天麻、水蛭；15 d為1個療程。治療后治療組愈顯率、總有效率均顯著高于對照組（P＜0.05）。 唐宇紅等［10］以甘露醇、維生素C為基礎治療，治療組在此基礎上加用血栓通注射液靜脈滴注，連用21 d。結果顯示第11天時治療組血腫體積明顯縮小（P＜0.01），第4天兩組病例血腫周圍低密度區(qū)均有所擴大，但治療組在第11天和第21天時范圍逐漸縮?。≒＜0.01），而對照組則無明顯變化；在第11天、第21天時，治療組NIHSS評分均高于對照組（P＜0.05），提示血栓通能夠促進血腫吸收、改善缺血區(qū)血流和抗腦水腫。

2.1.2 活血利水 任愛華［11］運用活血利水藥治療46例腦出血病例，并與對照組對照觀察。治療后治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示服用活血利水藥可以改善因出血引起的腦組織損害，以及腦水腫引起的缺血、缺氧癥狀，有利于神志和肢體功能的恢復，且無毒副作用。

2.1.3 益氣活血 馬瑞蓮等［12］采用適當減低血壓和顱內壓治療高血壓腦出血，給予脫水劑、神經營養(yǎng)劑及對癥治療。治療組發(fā)病3 d后加用益氣活血湯，組方為：黃芪、當歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、地龍、水蛭、大黃。每日3次，口服或鼻飼，應用3 w。第14天及第21天時，治療組較對照組血腫和水腫體積均明顯縮小 （P＜0.05）；治療組患者NIHSS分值在第14天、第21天后降低非常顯著，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 通腑瀉熱

出血性中風的病機特點多屬本虛標實，肝腎陰虧、氣血不足為病之本，風火痰瘀為病之標。氣血升降逆亂為發(fā)病的主要病機。由于中焦是氣機升降的樞紐，中焦氣機不暢致樞機不利，氣機逆亂。此時治宜通腑瀉熱，腑氣通暢，則脾胃氣機升降樞紐復常，進而使氣血逆亂得以改善，疾病得以緩解；且急下存陰，可防陰劫于內而變生他證。

2.2.1 通腑瀉熱為主 覃香［13］運用大承氣湯灌腸配合絕對臥床，保持呼吸道通暢，吸氧，防治腦水腫，控制血壓，維持水、電解質平衡，防治感染等處理治療急性腦出血。認為急性腦血液循環(huán)障礙是腦出血的基本病理改變，急性期胃腸蠕動受到抑制，腸內容物積留過多，腸內毒素吸入血液進一步加重血液循環(huán)障礙，此時急宜通腑瀉熱，不但能增加胃腸蠕動排除毒性產物，還具有脫水降顱壓作用，改善血液循環(huán)，增加腦氧供應，從而促進神經功能早日恢復，降低中風急性期的死亡率、致殘率。治療后總有效率為84.78%。

2.2.2 滌痰通腑法 劉瑛等［14］認為氣血逆亂于上，痰瘀蘊結胃腑是急性腦出血的主要病機，大黃有“推陳出新”、“通腑降濁”、“止血化瘀”、“瀉脾胃陰分血閉”等多種功能，葶藶子有“瀉肺經陽分氣閉”之功能，與大黃同用，一瀉陰分血閉，一瀉陽分氣閉。兩藥相配，陰陽氣血同治，使氣血得以下行，痰瘀得以化除，從而達到開竅醒腦、神明自復的目的。在以上辨證用藥基礎上，每日以生大黃10 g～30 g，葶藶子10 g～25 g治療急性腦出血，總有效率為87.2%。

2.2.3 通腑逐瘀法 曹洪濤［15］在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用逐瘀化痰通腑湯灌腸治療急性腦出血。處方：生大黃、芒硝、丹參、桔梗、半夏、水蛭、土鱉蟲、三七、膽南星、石菖蒲。加水濃煎注入鹽水瓶內。通過輸液器下接導尿管插入肛門灌注，2次/d，7 d為1個療程。治療組總有效率為93.3%，病死率為3.3%；對照組總有效率為76.6%，病死率13.2%。經統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），說明治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

2.3 息風通絡化痰

郭漢強［16］在一般治療的同時，治療組在此基礎上，加用醒腦凈加入生理鹽水中靜脈滴注，每日1次，14 d為1個療程，連用2個療程；同時口服或鼻飼息風通絡化痰湯，藥物組成：水牛角、鉤藤、菊花、黃芩、石決明、天竺黃、制膽南星、石菖蒲、全瓜蔞、白芍、田三七、赤芍、丹參、蒲黃、甘草。頭痛明顯者加天麻、牛膝；痰熱腑實者加大黃、枳實；發(fā)熱者加金銀花、連翹。每日1劑，分2～3次服用，14 d為1個療程，連用1個～2個療程。試驗組有效率93.7%，對照組有效率73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明平肝息風、清熱化痰、活血開竅等中藥的合理應用，能明顯提高急性腦出血的臨床療效，而且對意識的影響、血腫的吸收以及神經功能缺損的恢復，均有明顯效果。

2.4 清熱解毒法

中風屬《內經》中“大厥”、“薄厥”、“煎厥”、“偏枯”范疇。薄厥、煎厥等皆由陽氣亢逆所致，性質屬火無疑。關于火熱引發(fā)中風的理論，經云：“諸逆沖上，皆屬于火?！庇衷唬骸把c氣，并走于上，則為大厥?！薄瓣枤庹撸瑹﹦趧t張，精絕，辟積于夏，使人煎厥?！薄瓣枤庹?，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”中風病的發(fā)生始于臟腑功能失常，火熱內生是臟腑功能失常的主要結果，火熱既可煉津成痰、灼血為瘀，阻滯脈絡，又能傷陰耗氣，損傷機體正氣，其結果促使熱毒的形成，導致中風病的發(fā)生。陳偉等［17］在治療急性腦出血時采用止血、脫水、預防感染、能量合劑以及制酸等常規(guī)治療的同時，加用清開靈治療，結果證實應用清開靈可明顯改善心率、體溫、白細胞計數(shù)，迅速糾正高血壓腦出血后SIRS，防止進一步發(fā)展為多臟器功能失常綜合征及多臟器功能衰竭，進而降低死亡率。中醫(yī)學所謂的清熱解毒就是減少炎性介質介導的過度炎性反應，這可能是清開靈治療腦出血及其并發(fā)癥效果顯著的主要機制之一，此為清開靈治療急性腦出血賦予了新的內涵。

3 結 語

中醫(yī)學認為，腦出血急性期的主要病機特點是水腫與瘀血并存，或“內生毒邪”為中風病的直接致病因素，氣機逆亂是其主要病機。腦出血急性期的中醫(yī)治法主要有活血化瘀、通腑泄熱、息風通絡化痰、清熱解毒法等，活血化瘀和通腑瀉熱法運用更為廣泛，諸多研究結果顯示，中西醫(yī)結合治療比單純西醫(yī)治療效果更為顯著，這也必將成為今后的主要趨勢?，F(xiàn)代藥理研究證實，中藥治療急性腦出血具有以下幾方面作用：①直接或間接減少自由基，提高超氧化酶類的功能，對組織缺血和再灌注損傷有保護作用；②中藥中活血化瘀類藥物對凝血機制有雙向調節(jié)作用，具有加速和促進血腫溶化與吸收以解除腦受壓作用，調節(jié)病理狀態(tài)下的止血和纖溶過程，改善血液的高凝狀態(tài)，有利于腦神經功能恢復；③可以調整出血后腦組織離子代謝，達到減輕腦水腫作用；④可以加強內皮細胞的營養(yǎng)作用，促進腦血管內皮細胞損傷的修復，提高腦血管自動調節(jié)功能；⑤對腦出血后腦內神經遞質和細胞凋亡具有干預作用；⑥可以調節(jié)全身氣血，抗應激反應［18］。目前中醫(yī)治療急性腦出血的研究存在的問題是：單味中藥或復方及復方制劑治療作用的現(xiàn)代藥理機制不是很明確，所以，在今后的臨床工作中，我們應該加強藥物機理的研究，同時，采用中西醫(yī)結合方法治療急性腦出血的研究應進一步規(guī)范化，尤宜進行一些多中心、大樣本、隨機對照的臨床研究，注重結局指標的觀測與評價。

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