楊 鋒 竇群立 李引剛 楊 進(jìn) 李彥民

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(咸陽 712000)

脛腓骨骨折的治療方法很多,但對(duì)軟組織缺損、傷口嚴(yán)重污染的開放性骨折或已有感染的骨折,無法應(yīng)用石膏夾板固定,內(nèi)固定手術(shù)又有加重感染、破壞血運(yùn),導(dǎo)致骨外露或骨折不愈合的危險(xiǎn),采用外固定架治療既能獲得有效固定,又能避免其他治療方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。同時(shí)結(jié)合中藥外洗治療皮膚缺損或創(chuàng)面感染,2006年 1月～2008年 1月,筆者采用外洗方配合組合式支架外固定治療脛腓骨開放骨折感染 32例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組病例 32例,男性 21例,女性 11例;年齡 18～61歲,平均年齡 41.5歲,32例均為開放粉碎骨折。右側(cè) 22例,左側(cè) 10例。感染創(chuàng)面面積最小1cm×2cm,最大 6 cm×8cm,創(chuàng)面軟組織缺損骨質(zhì)外露者 3例。

治療方法 手術(shù)方法 ①脛骨上段骨折:于平臺(tái)下 2cm處交叉穿針,放半環(huán)避免傷及腓總神經(jīng),骨折遠(yuǎn)端采用 2枚半針固定,然后斜行弓或立體固定。②近踝關(guān)節(jié)的下段骨折:于踝穴上 2cm處交叉穿針,放置半環(huán)弓,避免損傷大隱靜脈,骨折近端內(nèi)側(cè)用 2枚半針后安置斜行弓,在其前內(nèi)側(cè)增加 1枚近矢狀面的半針,形成對(duì)骨段的立體固定。③中段粉碎性骨折:采用近、遠(yuǎn)端交叉針固定,放 2個(gè)半環(huán),然后立體固定。④斜行骨折或有大塊分離的蝶形骨折:我們對(duì)此類骨折的固定方法進(jìn)行了改良,骨折復(fù)位后,在 2個(gè)骨折塊間與骨折線呈 90°角處鉆孔,擰入 4 mm錐形螺紋半針代替拉力螺釘,將骨折固定,使其不再移位。

創(chuàng)面的處理 急性炎癥期甲硝唑、雙氧水沖洗;創(chuàng)面壞死組織形成的,徹底切除壞死組織,同時(shí)應(yīng)用本院協(xié)定方抗感染洗劑外洗。

外洗方外洗 基礎(chǔ)方劑:苦參、丹參各 30g,蚤休25g,蒼術(shù) 15g,花椒 12g,黃柏、艾葉、大黃各 10g。加減方法:創(chuàng)面瘀暗者,倍用丹參加紅花;痛甚者,倍用花椒,加川烏、草烏;分泌物多者,倍用蒼術(shù),加五倍子;肉芽組織生長亢進(jìn)者,可用 10% 鹽水局部濕敷。用法:取上藥 l劑,加水 1000～1500mL,煎至 500mL左右,取汁存渣,先熏后再將感染局部浸漬于煎液中,每次30min,每天可根據(jù)創(chuàng)面情況增加外洗次數(shù)。每次洗完后,局部以浸漬有未洗的抗感染洗劑液的紗布敷蓋。 1周為 1個(gè)療程。若皮膚缺損嚴(yán)重者將小腿浸泡于藥液中,傷口生長出新鮮組織且無分泌物時(shí),可考慮植皮。本組病例中 2例游離皮片移植消滅創(chuàng)面,1例骨質(zhì)外露者咬除骨外露部分行皮瓣移植覆蓋傷口。

術(shù)后護(hù)理 術(shù)后早期行膝、踝主動(dòng)功能鍛煉,針道滴酒精 3次 /d,預(yù)防針道感染。

療效標(biāo)準(zhǔn) 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[1]骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)[2]:痊愈:創(chuàng)面100% 愈合;顯效:創(chuàng)面內(nèi)無膿液或膿性分泌物,肉芽組織生長新鮮,深層組織基本修復(fù),愈合創(chuàng)面占原創(chuàng)面的 80% 以上;有效:創(chuàng)面內(nèi)基本無膿液及膿性分泌物,肉芽組織生長新鮮,愈合創(chuàng)面占原創(chuàng)面 40% ～60%;無效:經(jīng) 3個(gè)療程治療后,創(chuàng)面內(nèi)膿性分泌物無明顯減少,肉芽組織生長灰暗或轉(zhuǎn)其它方法治療。

治療結(jié)果 本組病例隨訪 3～12個(gè)月,骨折全部愈合。愈合時(shí)間 2～8個(gè)月,平均 4個(gè)月。其中采用解剖復(fù)位螺紋半針骨折塊間加壓組 2.5個(gè)月,功能復(fù)位組 5.3個(gè)月,帶外固定架 5～10個(gè)月,平均 6.8個(gè)月,X線片均顯示骨折愈合。其中 4例患者出現(xiàn)針道感染;3例經(jīng)合理使用抗生素,消毒針眼后治愈;1例患者經(jīng)上述治療無明顯好轉(zhuǎn),后期拔除鋼針后治愈,膝踝關(guān)節(jié)功能良好。創(chuàng)面愈合情況本組共 32例,隨訪 3月,其中痊愈 18例,顯效 8例,有效 4例,無效 3例。痊愈率為56.25%,總有效率為 93.75%。

討 論 組合式外固定架利用了三維空間構(gòu)型中多平面外固定架比單平面外固定架在垂直固定針平面上抗彎力強(qiáng) 4～7倍的原理,最大限度地增加了骨折處外固定架的穩(wěn)定性。本組病例均采用加壓固定,充分利用外固定架兩側(cè)的滑動(dòng)裝置,通過負(fù)重或動(dòng)力加壓,使其產(chǎn)生縱向的生理加壓作用[3],對(duì)多段骨折、粉碎性骨折能提供較好的穩(wěn)定性,且術(shù)后能利用螺旋桿的長短變化矯正殘余的偏差畸形。且根據(jù)不同情況維持不同骨折的穩(wěn)定性,又能使患肢早期活動(dòng),大大地避免了關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。同時(shí)避免了軟組織缺損引起內(nèi)植物外露的并發(fā)癥。

脛腓骨開放骨折創(chuàng)面感染后,常常導(dǎo)致脛骨骨髓炎,脛骨骨缺損,骨不連,皮膚壞死,甚至截肢等嚴(yán)重后果,治療十分棘手。西醫(yī)雖已形成了比較成熟的治療常規(guī)及有效的治療方法,但由于近年來抗生索的廣泛應(yīng)用,耐藥菌株逐步擴(kuò)大,加之開放性感染并非一種病菌引起,因此對(duì)開放性感染很難篩選出有效的抗生素。中藥外洗以溫度、機(jī)械和藥物的化學(xué)作用,對(duì)局部產(chǎn)生治療作用。由于溫?zé)嶙饔?能使患部的血管擴(kuò)張,促進(jìn)局部血液循環(huán)及淋巴循環(huán),促進(jìn)經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用。洗劑中苦參、黃柏清熱燥濕、殺蟲解毒,大黃清熱瀉火、涼血活血,艾葉溫經(jīng)通絡(luò),丹參活血化瘀、涼血解毒、消腫止痛,蒼術(shù)、蚤休燥濕、殺蟲止癢,花椒溫中散寒、祛風(fēng)殺蟲止痛。諸藥合用,寒熱并舉,既能清熱解毒、涼血止血,又能溫經(jīng)通絡(luò)、活血消腫,用于治皮肉受損。復(fù)感外邪而致經(jīng)絡(luò)阻遏,血瘀化熱,熱毒鴟張,肉腐成膿之開放性感染損傷最為妥當(dāng)。外用中藥的抗感染作用與抗生素和外用西藥有所不同,主要在于調(diào)整并調(diào)動(dòng)機(jī)體機(jī)能,增加機(jī)體內(nèi)在的免疫功能。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[4]該方主要藥物黃柏其水提物和醇提物在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中有廣譜的抗菌作用,對(duì)多種致病性皮膚真菌有抑制作用,其作用原理與其抗代謝、抑制細(xì)菌呼吸、抑制 RNA和蛋白質(zhì)合成及細(xì)胞膜毒性有關(guān);蒼術(shù)[5]煙熏消毒對(duì)多種病毒、細(xì)菌、支原體及致病真菌都有顯著的殺滅作用。樊琳[6]研究證明:抗感染洗劑具有明顯增加家兔創(chuàng)面膿液的溶菌酶含量,提高血清溶菌酶含量及中性粒細(xì)胞的吞菌率,從而增加吞噬細(xì)胞的活性及功能,提高機(jī)體非特異性的免疫反應(yīng),對(duì)開放性感染常見致病菌均有不同程度的抑制作用。同時(shí),該洗劑能促使病灶肉芽組織的增生及上皮細(xì)胞再生,能促進(jìn)病灶局部的血液循環(huán),能有效控制創(chuàng)面感染,從而達(dá)到提高機(jī)體免疫功能,加強(qiáng)創(chuàng)面抗感染作用。

[1] 王和鳴.中醫(yī)骨傷科學(xué) [M].第二版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:132.

[2] 竇群立,楊 鋒,劉 波,等.抗感染洗劑治療四肢開放性感染 1363例體會(huì) [J].四川中醫(yī),2006,24(3):92-93.

[3] 榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1143,1146.

[4] 莫?jiǎng)啄?孟憲杰.二妙散治療大面積皮膚壞死后感染創(chuàng)面 [J].中國中醫(yī)骨傷科 ,1995,2(6):33.

[5] 米耀武,楊黎明.二妙散加味外用治驗(yàn)[J].陜西中醫(yī),2005,26(9):83.

[6] 樊 琳,郭海牛.抗感染洗劑對(duì)開放性感染性損傷家兔免疫力影響及其抗菌效力的實(shí)驗(yàn)研究 [J].陜西中醫(yī)函授,1992,2(3):15.