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(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,江蘇徐州 221006)

自 1991年 Clayman等[1]報(bào)道世界首例腹腔鏡腎切除術(shù)以來(lái),因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,逐漸被患者和泌尿外科醫(yī)生所接受,臨床上已得到推廣應(yīng)用。2004年 3月～2010年 3月,我們實(shí)施后腹腔鏡腎癌根治性 47例,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 47例,男 19例、女 28例,年齡 37～80(55.0±2.3)歲。腰部不適 19例,無(wú)痛性肉眼血尿 19例,B超體檢發(fā)現(xiàn) 13例。術(shù)前均經(jīng)彩超、CT檢查明確診斷,均未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)、腎上腺、腎靜脈、腔靜脈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。靜脈尿路造影(IVU)或 ECT證實(shí)對(duì)側(cè)腎臟功能正常。左側(cè)21例,右側(cè) 26例。腫瘤直徑 3.5～7.5 cm、平均 5.4 cm,腫瘤臨床分期:T1N0M022例,T2N0M025例。腫瘤位于腎上極 11例,腎中部 22例,腎下極 14例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻,腋中線髂嵴上2橫指處作 2 cm切口,手指引導(dǎo)下分別在腋前線肋緣下 6 cm和腋后線肋緣下 3 cm處各穿刺 5 mm、10 mm Trocar,腋中線切口置入 10mm Trocar,縫閉切口,并置入 30°腹腔鏡,充入 CO2氣體,建立后腹腔間隙,壓力維持在 12～15mmHg。應(yīng)用超聲刀游離腹膜外脂肪,沿腰方肌外緣推開(kāi)側(cè)錐筋膜與腰方肌筋膜的連接部,并縱向剪開(kāi),暴露腰肌前間隙,找到腎動(dòng)脈,用超聲刀或吸引器分離出腎動(dòng)脈主干,在接近腹主動(dòng)脈處上 3枚 Hem-o-Lock夾,遠(yuǎn)心端 1枚,剪斷腎動(dòng)脈。同時(shí)分離出輸尿管,于髂窩最低處夾閉并切斷輸尿管。分離腎靜脈,同樣上 3枚 Hem-o-Lock夾并切斷腎靜脈。在腎筋膜前層與融合筋膜之間有一無(wú)血管平面,即腎筋膜前間隙,充分顯示腎靜脈及腎上腺中央靜脈。用鈦夾結(jié)扎并切斷游離的輸尿管遠(yuǎn)端,再于腹膜返折的深面,腎筋膜前層與融合筋膜之間無(wú)血管平面,即腎筋膜前間隙,沿該層面向上分離至腎上腺,如遇腎上極腫瘤,則切除同側(cè)腎上腺。于腎筋膜前間隙充分游離腎臟,完整離斷標(biāo)本,并放入標(biāo)本袋,置于髂窩處,檢查術(shù)野,處理活動(dòng)性出血點(diǎn)。擴(kuò)大腋后線肋緣下切口至髂嵴上切口,取出標(biāo)本,關(guān)閉切口,經(jīng)腋中線髂嵴上切口留置腹膜后引流管。

2 結(jié)果

本組 47例患者全部手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間 70～200(90.0±29.4)min,出血量 80～450(60.0±41.6)ml。術(shù)后傷口感染 1例,皮下氣腫 3例。后腹膜引流管 2～5 d拔除,術(shù)后第 3～5 d下床活動(dòng),術(shù)后 7～11 d出院。術(shù)后病理均為腎透明細(xì)胞癌,所有患者術(shù)后行 α-干擾素及白細(xì)胞介素 2免疫治療,隨訪 6～36個(gè)月,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、穿刺通道的種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開(kāi)放性腎癌根治術(shù)比較,具有療效肯定、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2,3]。腎臟為腹膜后器官,后腹膜腔途徑可減少胃腸功能干擾、腹腔器官損傷和感染等幾率,側(cè)臥時(shí)腎臟翻轉(zhuǎn)容易,有利于游離,逐漸被越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)師所采用[2,4,5]。

早期認(rèn)為對(duì) ＜5 cm的腫瘤為腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的適應(yīng)證[4],＞5 cm的腫瘤能否行腹腔鏡下腎癌根治仍有爭(zhēng)議。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,腹腔鏡腎癌根治術(shù)的適應(yīng)證日益拓寬。Albqam i等[6]提出當(dāng)腫瘤局限于 Gerota's筋膜內(nèi)時(shí),無(wú)論大小均可施行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。我們認(rèn)為腫瘤大小不是決定開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),無(wú)瘤栓、未侵犯下腔靜脈等大血管及相鄰臟器時(shí),在嫻熟腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)前提下,腹腔鏡腎癌根治術(shù)可作為首先考慮的手術(shù)方式。

高新等研究表明,按解剖層次手術(shù)是后腹腔鏡腎癌根治術(shù)順利完成的關(guān)鍵,可減少出血和避免周圍臟器損傷。我們認(rèn)為重點(diǎn)掌握 3個(gè)間隙和 3個(gè)無(wú)血管區(qū),即腎筋膜外間隙、腰肌前間隙和腎筋膜前間隙以及腎筋膜后層與側(cè)錐筋膜、腰方肌、腰大肌之間的無(wú)血管區(qū)和腎筋膜前層與融合筋膜之間的無(wú)血管區(qū),可有效提高手術(shù)效率。本組 47例患者手術(shù)時(shí)間70～200 min,出血 80～450 ml,無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

綜上所述,后腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有療效確切、創(chuàng)傷小,安全性高、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用前景良好。

[1]Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report[J].JUrol,1991,146(2):278-282.

[2]張旭,葉章群,陳忠,等.腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)行根治性腎切除術(shù)的效果比較[J].中華泌尿外科雜志,2002,23:97-99.

[3]OnoY,Katoh N,Kinukawa T,etal.Laparoscopic radical nephrec to my:the nagoya experience[J].JU rol,1997,158(3Pt 1):719-723.

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[5]Okegawa T,Noda H,Horie S,et al.Comparison of trans peritoneal and retro peritoneal laparoscopic nephrec to my for renal cell carcinoma:a single center experience of 100 cases[J].Int JUrol,2008,15(11):957-960.

[6]Albqami N,Janetschek G.Indications and contraindications for the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma[J].Nat Clin Pract U rol,2006,3(1):32-37.