, ,,,,,

(中國人民解放軍 251醫(yī)院,河北張家口 075000)

髓核部分摘除、椎間植骨融合、短節(jié)段釘棒系統(tǒng)固定是治療重度椎間盤突出癥、尤其是合并有腰椎不穩(wěn)的黃金標準。非融合固定不但能恢復被治療節(jié)段的生物力學特性、減緩該節(jié)段椎間盤退變的速度,而且可以使輕度退變的椎間盤獲得修復、保留治療階段更多的運動功能。本文總結了我科 2006年 5月～2008年 12月應用融合與非融合固定聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥的臨床資料。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院腰椎間盤突出癥患者 22例 ,男 12例 、女 10例 ,年齡 18～ 70歲 、平均 34歲,病程 2～40個月、平均 3個月,其中 10例有明確外傷史、12例無明顯誘因。L4～L5間隙突出并腰椎不穩(wěn) 10例,其中合并 L5～S1間隙單純突出 7例,合并L2～L3間隙單純突出 2例,合并 L1～L2間隙單純突出 1例;L5～S1間隙突出合并椎體不穩(wěn) 9例,其中合并 L4～L5間隙單純突出 5例,合并 L3～L4間隙單純突出 2例,合并 L2～L3間隙單純突出 1例,合并L1～L2間隙單純突出 1例;L5～S1、L4～L5間隙突出合并椎體不穩(wěn) 3例,其中合并 L2～L3、L3～L4間隙 1例,L2～L3和 L3～L4間隙各 1例。腰痛 10例,下肢痛 20例,臀部痛 3例,小腿外側麻木 12例,感覺異常 3例,跛行 6例,腰椎側彎畸形 6例,彎腰受限 9例,下肢活動障礙 19例,腰腿壓痛 17例,直腿抬高 ＜70°共 17例,痛覺減退 13例,痛覺過敏 1例,肌力輕度減低 6例。全部病例術前行腰椎正側位及過屈過伸位 X線攝片、腰椎 CT及 MRI檢查,確診為多節(jié)段腰椎間盤突出癥,其中有合并腰椎不穩(wěn)間隙、單純椎間盤突出間隙。經(jīng) 6～8周保守治療效果不明顯。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 常規(guī)檢查心、肺、肝、腎功能,常規(guī)拍攝腰椎正、側及動力位 X線片、腰椎 CT片和MRI。設備為“C”型臂 X線透視機。

1.2.2 手術過程 患者插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉后取俯臥位,胸部及髖部墊枕致腹部懸空以避免下腔靜脈高壓、減少術中出血。以病變間隙為中心取腰背后正中切口,逐層切開皮膚、皮下及腰背筋膜,貼棘突剝離椎旁肌,顯露椎板,對合并腰椎不穩(wěn)間隙相應椎體行椎弓根釘置入,安裝連接棒并做適當撐開固定。行擴大開窗、神經(jīng)根減壓、椎間盤摘除、椎間融合器內(nèi)裝骨粒椎間置入。對不合并椎間不穩(wěn)單純椎間隙突出間隙行棘上韌帶切斷、棘間韌帶切除,開窗或擴大開窗行椎間盤摘除術,安裝Wallis棘突間撐開系統(tǒng)。

1.2.3 術后處理 術后應用抗生素 3～7 d,術后當日行雙踝關節(jié)屈伸訓練及雙下肢肌肉等長收縮練習,次日行雙下肢抬高練習,7 d后行腰背肌訓練,8～12周在腰圍保護下下床活動。

1.2.4 療效評定 采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者手術前后腰痛及下肢痛的程度;采用腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評定患者手術前后的軀體功能、行走能力等。

1.3 統(tǒng)計學方法 VAS和 ODI評定分值采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理,組間比較采用配對 t檢驗。以 P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術時間 9～180min、平均 110min。術后無感染、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲得隨訪 6～30個月、平均 15個月?；颊咝g前、術后 1個月 VAS評分分別為 6.86±0.39、2.17±1.18,ODI分別為 38.1±4.33、19.4±3.66,P均 ＜0.01;術后 1周和術后 3周的 VAS及 ODI分值無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

3 討論

對合并有椎體間不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥,手術常采用植骨融合結合內(nèi)固定的方法[1]。融合固然堅強固定了責任椎,但卻帶來了相鄰節(jié)段的加速退變,包括黃韌帶增生、小關節(jié)退變、小關節(jié)極性增大等,這些退變是漸進的,無癥狀期一般是 5 a[2,3]。非融合腰椎固定也稱動態(tài)固定系統(tǒng)(軟固定),是在不植骨融合的情況下幫助脊柱運動節(jié)段運動和改變負荷傳遞的內(nèi)固定系統(tǒng)。其目的是改變運動節(jié)段承載負荷的方式,控制節(jié)段間的異常活動,以允許更多的生理性負荷傳遞來緩解疼痛和預防鄰近節(jié)段退變。并且,只要椎間盤退變的進程不是特別迅速,一旦恢復正常的運動和負荷傳遞,椎間盤就有可能在動態(tài)系統(tǒng)的保護下得到自身修復。

盡管目前還沒有評價固定椎體間活動范圍的量化標準,但理想的動態(tài)固定應能保證正常的脊柱穩(wěn)定性,并且最大限度地恢復節(jié)段間的活動度。但同時應考慮到,非融合固定在臨床上應用并不廣泛,在已有臨床報導中不泛失敗需二次手術病例。姚慶強等[4]報道非融合棘突間撐開器(IPD)植入前腰椎退變節(jié)段椎間盤的負荷分布不勻,尤其在后部椎間盤纖維環(huán)負荷較高,而在后伸時椎間盤后部的負荷增加更多,這符合腰椎退變機械性腰痛的力學改變。在 IPD植入后中立位負荷時腰椎力學沒有較大的變化,而在后伸時椎間盤的負荷尤其是纖維環(huán)后部的負荷減低明顯,而 IPD的負荷增加,提示 IPD只是在后伸時可以分擔椎間盤的負荷。Wallis動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)植入物作為新的 IPD材料,與人骨的彈性模量相當,通過可壓縮的內(nèi)部結構增強其特性內(nèi)植物的形狀,與棘突間匹配的更好,為棘突提供了更好的應力遮擋,且平板載荷分布系統(tǒng)效率更高,并可以和拉力帶相結合。該系統(tǒng)一般適用于椎間盤源性下腰痛、高危椎間盤及中央、側方隱窩和椎間孔狹窄的患者,還可用于單一節(jié)段嚴重退行性疾病以支持和保護融合的鄰近節(jié)段,保護其應力的傳遞[5]。

我們的經(jīng)驗是結合融合固定和非融合固定的優(yōu)勢聯(lián)合應用,既能有效恢復脊椎的穩(wěn)定性,又能避免剛性固定后對鄰近節(jié)段腰椎結構產(chǎn)生太大的應力集中,起到延緩退變及接近正常腰椎活動度的作用。在非融合固定的選擇上,選擇 IPD而不是經(jīng)椎弓根固定的非融合固定,不與椎弓根釘共用椎弓根,可便于兩個椎體間的操作。我科在治療重癥腰椎間盤突出癥時,對于突出明顯的椎間盤行融合固定,對于相鄰椎間隙采取 IPD非融合固定,取得了顯著的效果。但是,融合所用的內(nèi)置物系統(tǒng)僅在骨性融合前作為臨時的固定裝置,而非融合固定系統(tǒng)卻要終身提供固定作用,它們是否會隨時間推移而出現(xiàn)固定強度減弱、螺釘松動甚至疲勞折斷等問題有待于進一步的研究。并且本組病例樣本數(shù)少、隨訪時間短,后期效果仍需要進一步觀察。

[1]PelliséF,Hernández A,Vidal X,et al.Radiologic assessment of all unfused lumbar segments 7.5 years after instrumented posterior spinal fusion[J].Spine,2007,32(5):574-579.

[2]Sengupta DK.Dynamic stabilization devicesin the treatment of low back pain[J].Orthop Clin North Am,2004,35(1):43-56.

[3]Lee CK,Langrana NA.Lum osacrals pinal fusion.Abio mechanical study[J].Spine,1984,9(6):574-581.

[4]姚慶強,王黎明,蔣純志,等.非融合棘突間撐開器治療腰椎早期退變性腰痛的三維有限元分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23,(4):292-295.

[5]Senegas J.Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative in tervertebral lumbar segments:the Wallis system[J].Eur Spine J,2002,11(Suppl 2):164-169.