黃世明，趙 霞

(山東省千佛山醫(yī)院，濟(jì)南250014)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡(mPNL)技術(shù)是目前治療上尿路結(jié)石的主要手段之一。與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡技術(shù)比較其經(jīng)皮腎微造瘺;使用F14-16的輸尿管鏡代替F24-36的標(biāo)準(zhǔn)腎鏡;創(chuàng)傷小，效果好。

1 適應(yīng)癥

①腎結(jié)石:包括所有需要開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，如完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。②輸尿管結(jié)石:包括輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑＞1.5 cm的結(jié)石;或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無(wú)效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。③特殊類(lèi)型結(jié)石:包括小兒腎結(jié)石，梗阻明顯、肥胖患者的腎結(jié)石，腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄，孤立腎合并結(jié)石梗阻，馬蹄腎合并結(jié)石梗阻，移植腎合并結(jié)石梗阻以及無(wú)積水的腎結(jié)石等。

2 手術(shù)要點(diǎn)

2.1 引導(dǎo)方式 包括X線引導(dǎo)或超聲引導(dǎo)。超聲引導(dǎo)可彌補(bǔ)X線引導(dǎo)的不能顯示腎盂結(jié)構(gòu)和深度、射線輻射、儀器笨重等缺點(diǎn)，不僅能顯示積水的腎盂腎盞形態(tài)、結(jié)石位置和腎實(shí)質(zhì)厚度，能夠掌握深度和方向;并能夠探查穿刺徑路上的血流分布情況，降低穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 穿刺點(diǎn) 術(shù)前應(yīng)根據(jù)結(jié)石位置、大小、分布及有無(wú)流出道梗阻等設(shè)計(jì)穿刺通道。應(yīng)以取凈結(jié)石、最少發(fā)生并發(fā)癥為目的。目標(biāo)腎盞的選擇應(yīng)結(jié)合術(shù)前KUB+IVP、CT及CTU三維成像技術(shù)等影像學(xué)檢查，明確結(jié)石的位置和腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)。一般認(rèn)為選擇第12肋緣下或第11肋間與近腋后線處的區(qū)域內(nèi)通過(guò)腎后外側(cè)無(wú)血管區(qū)經(jīng)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，可避免直接刺入腎盂損傷腎血管、胸膜、肺等可能。11肋以上的穿刺通道應(yīng)在比較特殊的情形或沒(méi)有其他選擇時(shí)使用。

2.3 穿刺造瘺 在早期技術(shù)不熟練的情況下手術(shù)成功率低，風(fēng)險(xiǎn)大。人工腎積水對(duì)初學(xué)者很有必要。引導(dǎo)穿刺針穿刺進(jìn)入腎盂后，導(dǎo)絲的放置是建立經(jīng)皮腎通道的重要步驟之一，導(dǎo)絲最好能送入輸尿管，如不能送入則必須送到積水腎盞再進(jìn)行擴(kuò)張通道;擴(kuò)張器應(yīng)逐級(jí)擴(kuò)張達(dá)到F14～F18。擴(kuò)張過(guò)程中要注意沿著導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，要求每次擴(kuò)張方向、深度基本一致，旋轉(zhuǎn)同時(shí)擠壓式前進(jìn);注意保護(hù)好斑馬導(dǎo)絲，寧淺勿深，以免擴(kuò)張到對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)引起嚴(yán)重出血。

2.4 碎石方式 常用的碎石方式有氣壓彈道、超聲及激光碎石，有報(bào)道稱(chēng)氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)結(jié)石清除率最高(92.8%)，鈥激光碎石次之(74.4%)，氣壓彈道組最低(51.4%)。目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院設(shè)備配置不同，可根據(jù)自身?xiàng)l件選擇。要求技術(shù)熟練，碎石過(guò)程操作切忌粗暴。

3 主要并發(fā)癥

mPNL的常見(jiàn)并發(fā)癥包括:①穿刺失敗、通道丟失:早期操作中發(fā)生幾率非常高，主要是手術(shù)不熟練。熟悉肺臟解剖界限和超聲解剖的特點(diǎn)可縮短熟練曲線?？刹扇〗⑼ǖ篮笤诓僮髑释饬硗夥胖靡粋€(gè)安全導(dǎo)絲的方法，以備通道丟失后重新建立。②出血:最為常見(jiàn)?？赡芘c建立穿刺通道時(shí)穿刺損傷血管、術(shù)中碎石時(shí)強(qiáng)行通過(guò)腎盞頸引起血管撕裂有關(guān)。預(yù)防措施:注意穿刺引導(dǎo)的準(zhǔn)確性，切忌盲目穿刺;碎石過(guò)程中輸尿管鏡擺動(dòng)角度不可過(guò)大;碎石后選擇合適的造瘺管(過(guò)細(xì)的造瘺管難以壓迫腎竇道)。出血的處理:根據(jù)出血的程度采取不夾閉造瘺管、氣囊導(dǎo)管壓迫、腎鏡直視下激光止血、介入手術(shù)選擇性栓塞止血或手術(shù)探查修補(bǔ)止血。③結(jié)石殘留:主要原因?yàn)榻Y(jié)石形態(tài)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)石散落，出血及操作經(jīng)驗(yàn)不足。預(yù)防措施:對(duì)復(fù)雜結(jié)石不要強(qiáng)行一期取凈，可保留操作通道行二期或三期碎石;鹿角形結(jié)石、腎盞多發(fā)性結(jié)石殘石率較高，必要時(shí)采取多通道或“Y”通道碎石，或聯(lián)合體外碎石。④氣胸或胸腔積液:主要原因?yàn)榇┐掏ǖ赖奈恢眠^(guò)高，尤其在技術(shù)不熟練的情況下選擇高位穿刺點(diǎn)。預(yù)防措施:術(shù)前根據(jù)結(jié)石部位和患者肺臟解剖設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)。不建議采用高位穿刺，除非必要或技術(shù)嫻熟。氣胸或胸腔積液一旦發(fā)生，應(yīng)按照(液)氣胸處理原則采取抽吸或行閉式引流，一般短時(shí)間內(nèi)可治愈。⑤腎周積液(血)、感染:相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)發(fā)生率較低。主要原因?yàn)榇┐踢^(guò)程操作粗暴及操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。對(duì)結(jié)石梗阻導(dǎo)致膿腎或明顯感染者應(yīng)先行腎穿刺造瘺引流，待感染控制、尿液轉(zhuǎn)清再行mPNL。

mPNL的成功率很大程度上依賴(lài)于醫(yī)生的操作熟練度。國(guó)外有調(diào)查認(rèn)為，掌握X線引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)至少需完成60例手術(shù)，超聲引導(dǎo)下熟練開(kāi)展PCNL的獨(dú)立操作例數(shù)為115例。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為術(shù)者經(jīng)30例手術(shù)后熟練度可明顯提高，50例時(shí)穿刺的成功率和結(jié)石清除率均明顯提高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。對(duì)于初學(xué)者而言，掌握腎臟及其周?chē)K器解剖的超聲影像特點(diǎn)是一個(gè)瓶頸，術(shù)前應(yīng)參與超聲檢查，了解結(jié)石分布、與各腎盞的關(guān)系及明確目標(biāo)盞的選擇，以盡快縮短學(xué)習(xí)曲線。