周小龍，鐘應(yīng)華，李 龍，劉樹立，侯文英，張 軍

(1贛南醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，江西贛州341000;2首都兒科研究所)

近年來腹腔鏡技術(shù)廣泛用于小兒泌尿系統(tǒng)疾病的診治。2006年6月～2009年10月，我們對36例膀胱輸尿管連接處畸形患兒行腹腔鏡氣膀胱Cohen術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

36例膀胱輸尿管連接處畸形患兒，男22例，女14例;年齡4個月～9歲8個月，平均3歲2個月。病史1～3 a。B超、IVU(靜脈尿路造影)、MCU(排尿性膀胱尿道造影)檢查示輸尿管末端狹窄、輸尿管擴張14例，膀胱輸尿管尿反流14例，腎盂積水6例，巨輸尿管癥2例;單側(cè)畸形19例，雙側(cè)畸形17例。伴輸尿管囊腫2例。輸尿管反流4～5級。伴發(fā)熱9例，腹痛11例，泌尿系感染21例。2例入院時腎重度積水，腹部觸及包塊，行B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺引流，3個月后手術(shù)。21例尿路感染者術(shù)前2 d靜脈應(yīng)用抗生素。

2 手術(shù)方法

術(shù)前置胃腸減壓管。全麻下行腹腔鏡氣膀胱Cohen術(shù):患兒仰臥位，臀部墊高15°，先經(jīng)尿道插入8F球囊導(dǎo)尿管，膀胱內(nèi)注入生理鹽水使膀胱高度膨脹，于膀胱頂部相當(dāng)于臍下1～2 cm處向膀胱內(nèi)置入5mm的Trocar，從中導(dǎo)入30°鏡頭于膀胱腔內(nèi)，膀胱內(nèi)注入CO2，壓力為16 mmHg，同時開放導(dǎo)尿管將生理鹽水導(dǎo)出。內(nèi)鏡監(jiān)視下于臍左下和右下置入2個5 cm的Trocar放置操作鉗。術(shù)中導(dǎo)尿管球囊始終沖氣阻塞尿道內(nèi)口，防止氣體外溢。于輸尿管外口處縫合一針牽引線，或?qū)⑤斈蚬芡饪谂c支架管縫合一針牽引，環(huán)周切開輸尿管外口的黏膜，剪斷輸尿管壁與膀胱肌層固定的纖維組織，使輸尿管外口游離。牽拉輸尿管，將膀胱壁外部分的輸尿管游離拉入膀胱內(nèi)，用電鉤離斷輸尿管周圍組織，松解輸尿管約5 cm，將輸尿管肌層與膀胱肌層固定1～2針，防其回縮。于切開膀胱黏膜處用電鉤經(jīng)黏膜下橫向分離3 cm長的隧道，于隧道另一口將游離的輸尿管開口拉出，剪去狹窄、病變的輸尿管遠(yuǎn)端，6-0 FDS線將輸尿管全層與膀胱黏膜層吻合，共縫合6～8針。行雙側(cè)手術(shù)者采用同一隧道，一側(cè)開口于另一側(cè)上方，另一側(cè)開口于一側(cè)的原口，不留置支架。術(shù)后均留置導(dǎo)尿管。

3 結(jié)果

36例患兒手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間65～140 min，平均 85 min;出血量 8 ～15 ml，平均 9 ml。術(shù)后2 d開始下床活動。術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管出院。術(shù)后隨訪2～40個月(26個月)，35例無尿路感染發(fā)生，尿常規(guī)檢查正常，癥狀消失，IVU吻合口無狹窄，膀胱造影無反流。1例出現(xiàn)吻合口狹窄伴尿路感染，予保守治療感染控制。

4 討論

膀胱輸尿管連接處畸形是小兒泌尿外科常見疾病，傳統(tǒng)術(shù)式是通過手術(shù)延長粘膜下段輸尿管的長度實現(xiàn)抗返流的功能，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后血尿時間長。自Yeung等［1］提出氣膀胱腹腔鏡的概念及氣膀胱輸尿管Cohen移植術(shù)用于臨床后，完全改變了上述情況［2］。目前膀胱輸尿管連接處畸形常用的微創(chuàng)手術(shù)方法包括膀胱鏡下注射各種膨脹劑［3］、經(jīng)腹腔輸尿管微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)效果不如開放手術(shù)［3］。腹腔鏡氣膀胱Cohen手術(shù)對一側(cè)或雙側(cè)輸尿管末端病變(尤其是狹窄)、輸尿管擴張，膀胱輸尿管尿液反流，腎盂積水，巨輸尿管癥患者均適用;甚至可進行輸尿管裁剪手術(shù)。其治療小兒膀胱輸尿管尿連接處畸形的優(yōu)點為:①應(yīng)用CO2氣體擴張膀胱，可提高視野的清晰度，避免充盈膀胱的液體溢入腹腔;②Trocar直接經(jīng)腹壁進入膀胱，不受經(jīng)尿道操作活動范圍狹小的限制;③術(shù)中將輸尿管末端長段游離性置入膀胱內(nèi)，建立膀胱黏膜下隧道，將游離的穿經(jīng)黏膜下隧道，再將輸尿管外膜縫合固定于膀胱，當(dāng)膀胱充盈時內(nèi)壓增加，游離的輸尿管管壁四周受壓，起到關(guān)閉管腔的作用，可阻止膀胱內(nèi)尿液反流［4］;④新建輸尿管口與膀胱黏膜不直接吻合，直接游離于膀胱腔內(nèi)，可降低吻合口狹窄的發(fā)生率;⑤移植的輸尿管不需置入支架作為支撐;⑥創(chuàng)傷小，出血量少，患者痛苦少，恢復(fù)快。本組患兒均手術(shù)順利，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)。我們體會，術(shù)者應(yīng)熟練掌握腹腔鏡分離、縫合技術(shù);術(shù)中輸尿管游離2～5 cm，以減小吻合口的張力。

總之，腹腔鏡氣膀胱Cohen手術(shù)治療小兒膀胱輸尿管尿連接處畸形效果確切，值得借鑒。

［1］Kamat N ，Khandelwal P.Laparoscopic extravesical ureteral reimplantation in adults using intracorporeal freehand suturng:report of two cases［J］.JEndourol，2005，19(4):486-490.

［2］Stein R，Thuroff JW.Correction of vesicoureteral reflux:Where dowe stand［J］.Current Opinion in Urology，2004，14(4):219-225.

［3］Cartwright PC，Snow BW，Mansfield JC，et al.Percutaneous endoscopic trigonoplasty:A minimally invasive approach to correct vesicoureteral reflux［J］.JUrol，1996，156(2):661.

［4］金訊波，夏慶華，趙勇，等.腹腔鏡游離性輸尿管膀胱再植術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(21):4-5.