趙慶利，李 博，李 青

(山東省千佛山醫(yī)院，濟南250014)

腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為輸尿管結(jié)石的治療提供了廣闊的前景。近年來腔鏡技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，輸尿管鏡/軟鏡技術(shù)聯(lián)合氣壓彈道技術(shù)或鈥激光技術(shù)廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的腔內(nèi)治療，尤其是輸尿管軟鏡下碎石術(shù)被認為可替代經(jīng)皮腎鏡技術(shù)。其具有損傷小、住院時間短、無需輔助排石藥物治療等優(yōu)點，但也存在一定并發(fā)癥。

1 尿路感染

術(shù)后尿路感染一般作對癥處理后可緩解。但感染性休克和尿源性敗血癥病情兇險，常危及生命。其發(fā)生原因:①術(shù)前尿路感染未控制;②尿路梗阻繼發(fā)感染;③結(jié)石本身包裹或附著了細菌;④術(shù)中液體灌注壓力過高導致反流性感染(應(yīng)用輸尿管軟鏡時多見);⑤術(shù)中損傷導致尿外滲;⑥術(shù)后引流不暢，尿路梗阻。尿路感染常發(fā)生于輸尿管梗阻并感染或腎積膿時，與術(shù)中腎內(nèi)壓升高引起腎內(nèi)靜脈反流、細菌內(nèi)毒素及致熱源的吸收有關(guān)。主要預(yù)防措施為輸尿管鏡術(shù)前先作經(jīng)皮腎造瘺引流，待感染控制后再行手術(shù);術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用足量的敏感抗生素;術(shù)中使用輸尿管擴張鞘，避免沖水過多、沖洗壓力過高或手術(shù)時間過長。

2 輸尿管口撕裂假道形成

其發(fā)生與使用粗口徑輸尿管鏡和粗暴進鏡有關(guān)，發(fā)生后應(yīng)逆行置入雙J管。進入輸尿管口時鏡尖向內(nèi)旋轉(zhuǎn)前后抖動法入鏡較易插入，且視野清楚，可避免用力下壓的入鏡方法損傷壁間段黏膜;也可行擴張器擴張輸尿管口后再置鏡。如不成功則應(yīng)行開放手術(shù)。

3 輸尿管斷裂、剝脫

近年采用的輸尿管鏡為光導纖維鏡，管徑細小，易于入鏡，但鏡體呈拉桿天線狀，頭端至鏡體呈階梯狀，入鏡至中段時易出現(xiàn)阻力;出現(xiàn)嵌頓，尤其是狹窄的管腔在輸尿管壁彈性降低或局部炎癥狀態(tài)下，易造成黏膜或全層損傷。出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥時，應(yīng)在減少創(chuàng)傷、保留腎臟及其功能的基礎(chǔ)上，盡快恢復腎臟、輸尿管與膀胱的通路。輸尿管斷裂時，應(yīng)及早行輸尿管斷端吻合，缺損較長者可考慮游離腎臟，下移吻合或膀胱瓣管吻合，內(nèi)支架引流6～8周，必要時及時切除腎臟。預(yù)防措施:出入鏡切忌暴力或動作幅度過大，尤其是在輸尿管跨髂血管段，遇到阻力應(yīng)退鏡觀察等待片刻，麻醉充分后再進鏡。入鏡時感到管壁同向推動皺折時，不能強行上鏡。退鏡時阻力大、難以拔出時注意插入導管引流腎內(nèi)液體，減少腎內(nèi)壓力，充分麻醉和鎮(zhèn)痛，輸尿管內(nèi)可注入石蠟油或局麻藥物，待嵌頓完全松解再拔出鏡體。仍難以退鏡者應(yīng)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

4 輸尿管穿孔

為較嚴重的并發(fā)癥，常發(fā)生于初學階段。主要原因:①輸尿管擴張迂曲、折疊成角時強行反復進鏡;②結(jié)石被息肉包裹致視野不清而強行進鏡通過狹窄處;③對炎癥明顯的輸尿管管壁脆性高的病變特點認識不足而盲目擊碎嵌頓之結(jié)石。預(yù)防措施:輸尿管鏡操作時動作輕柔，遇輸尿管狹窄或扭曲時需耐心仔細調(diào)整角度，認真觀察管腔全貌，“循腔漸進”，進退結(jié)合，不可強行通過;在導絲引導下適時加大灌注壓力，有助于減少穿孔風險。輸尿管結(jié)石并發(fā)嚴重肉芽組織者輸尿管壁往往較脆，鉗夾肉芽組織時應(yīng)小心向上推(向下牽拉肉芽組織有撕裂輸尿管黏膜造成穿孔的危險)。碎石時應(yīng)從不同方向碎石，切忌從一個角度碎石。結(jié)石嵌頓于輸尿管黏膜者應(yīng)小心取石，避免發(fā)生輸尿管穿孔。一旦發(fā)生輸尿管穿孔，對較小者一般常規(guī)放置較粗的雙J管防止尿外滲和輸尿管狹窄;對穿孔較大、外滲較多、不能逆行留置雙J管和(或)結(jié)石大部分未粉碎者，以中轉(zhuǎn)開放手術(shù)為穩(wěn)妥。留置雙J管時應(yīng)避免過分用力向上置管，以免因?qū)Ыz過硬造成腎盂或輸尿管穿孔。

5 輸尿管狹窄

主要原因:①輸尿管損傷穿孔后尿外滲引起輸尿管周圍纖維化;②擴張輸尿管口引起損傷;③取石過于頻繁，損傷輸尿管口。處理:狹窄擴張、冷切開、輸尿管—輸尿管吻合、輸尿管—膀胱再吻合、腸代輸尿管術(shù)或自體腎移植術(shù)。

6 嚴重腎周積液并腎周感染

當腎盂內(nèi)壓力輕度升高時腎周水腫可能是腎盂淋巴管經(jīng)過吻合支外滲到腎周淋巴管所致;當腎盂內(nèi)壓力明顯升高時，在一種安全機制調(diào)節(jié)下，易在解剖上最為薄弱的腎盞穹隆部發(fā)生破裂，尿液經(jīng)腎間質(zhì)滲出，壓力上升的速度越快，外滲越明顯。預(yù)防措施:盡量減慢碎石過程中沖洗液的流速和壓力，縮短手術(shù)操作時間;聯(lián)合應(yīng)用碎石真空吸引裝置，可降低灌注液壓力和輸尿管結(jié)石上移及腎實質(zhì)的返流。

總之，輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的熟練程度有一定關(guān)系。針對患者的具體情況制定個體化治療方案以及熟練輸尿管鏡操作是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。