翟成娟,曹 涌,孔萍萍

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科ICU,江蘇南京,210002)

巨大左心室是指左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥7 cm,左心室收縮期末期內(nèi)徑(LVESD)≥5 cm,它是影響心臟瓣膜置換手術(shù)療效的高危因素之一,手術(shù)死亡率高達(dá)11.1%～25%[1]。本文回顧性分析1996年6月～2008年4月本科138例巨大左心室行瓣膜置換患者的臨床資料,討論此類手術(shù)術(shù)后的監(jiān)測和護(hù)理要點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共138例患者,男 97例,女41例;年齡12～74歲,平均(38.5±11.7)歲;病程 4個(gè)月～30年。術(shù)前診斷為風(fēng)濕性心臟病85例,退行性變11例,馬凡綜合征15例,先天性心臟病14例,感染性心內(nèi)膜炎8例,生物瓣膜衰敗5例。美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級為Ⅲ級89例、Ⅳ級49例。X線胸片心胸比率(CTR)0.65～0.98,平均0.78±0.05。術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查病變以二尖瓣關(guān)閉不全和(或)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全為主,其中二尖瓣關(guān)閉不全57例,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全41例,二尖瓣及主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病變40例;合并三尖瓣關(guān)閉不全78例。LVEDD7.38～10.51 cm,平均(7.98±0.39)cm;LVESD 5.20～7.93 cm,平均(5.88±1.03)cm;左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.21～0.66,平均 0.43±0.11;左心室短軸縮短率(LVFS)0.10～0.45,平均0.25±0.07。心電圖檢查:竇性心律53例,房顫心律85例,伴有頻發(fā)室性早搏26例,房撲 6例,左心室肥厚伴勞損102例,左前束分支傳導(dǎo)阻滯21例,右束支傳導(dǎo)阻滯12例。主要合并癥有糖尿病5例、高血壓21例、腦梗死3例、肝功能不全5例、腎功能不全4例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用胸骨正中切口,在全麻體外循環(huán)中度低溫(24～28℃)下進(jìn)行;預(yù)沖液中加入400～600 mL血漿或10～20 g人血清清蛋白來維持膠體滲透壓;轉(zhuǎn)流中血細(xì)胞比容(HCT)維持在0.20～0.25;92例使用Medtronic或 Terumo膜肺,46例使用了國產(chǎn)膜肺。單行二尖瓣置換(MVR)57例,單行主動(dòng)脈瓣置換(AVR)26例,雙瓣置換(DVR)40例,Bentall術(shù)15例;同期行三尖瓣成形術(shù) 78例(其中Devega成形術(shù)57例,Kay成形術(shù)21例),左心房血栓清除術(shù)11例,結(jié)扎或內(nèi)荷包縫合左心耳43例,左心房折疊術(shù)13例;同時(shí)行部分左心室減容術(shù)(PLV)17例。置換瓣膜均為機(jī)械瓣。全組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間23～190 min,體外循環(huán)48～190 min。

1.3 結(jié)果

術(shù)后早期死亡8例,病死率5.8%;死亡原因主要為多臟器功能衰竭4例,嚴(yán)重低心排綜合征2例,惡性心律失常2例。術(shù)后通過電話及門診隨訪,生存的129例患者中7例失訪,隨訪率為94.6%;隨訪時(shí)間為2個(gè)月～11.6年。術(shù)后遠(yuǎn)期死亡3例,病死率2.2%;死亡原因?yàn)轭B固性心力衰竭1例、惡性心律失常2例。

2 術(shù)后監(jiān)測與護(hù)理

2.1 心律失常的監(jiān)測與護(hù)理

巨大左心室術(shù)后心律失常發(fā)生率高,有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)40%,是影響手術(shù)效果甚至造成死亡的重要原因之一[2-3]。由于左心室巨大、肥厚,按壓非常困難,所以此類手術(shù)并發(fā)的心律失常以預(yù)防為主。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心律,維持心率在60～90次/min。心率偏慢或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者,遵醫(yī)囑給予異丙腎上腺素+0.9%生理鹽水(NS)配置成50 mL由中心靜脈微量泵入或啟用心外膜臨時(shí)起搏器;心率過快或明顯的室上性心律失常,遵醫(yī)囑使用艾司洛爾或胺碘酮1支+5%葡萄糖(GS)稀釋成20 mL經(jīng)中心靜脈緩慢推注(推注時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測心律、血壓的變化)控制心率,以免誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常,若反復(fù)出現(xiàn),遵醫(yī)囑給予900 mg胺碘酮+5%GS配置成50 mL或艾司洛爾0.2 g稀釋成20 mL微量泵入,術(shù)后前3 d遵醫(yī)囑500 mL液體中持續(xù)+0.2 g的利多卡因經(jīng)輸液泵泵入。本組27例使用上述方法病情好轉(zhuǎn),2例出現(xiàn)室顫,藥物及電擊除顫無效,緊急床邊開胸行心內(nèi)按壓或除顫。

2.2 低心排綜合征的監(jiān)測與護(hù)理

心內(nèi)直視手術(shù)并發(fā)低心排綜合征是術(shù)后早期死亡的主要原因[4-5]。主要表現(xiàn)為:患者煩躁不安;四肢濕冷,中心體溫高,中心與外周溫差>6℃;皮膚花斑;心率增快;血壓降低,收縮壓<80 mmHg,脈壓差<20 mmHg;尿量減少;中心靜脈壓升高等。低心排時(shí)首要表現(xiàn)為收縮壓下降(<10.66 kPa),當(dāng)天對血容量的監(jiān)護(hù)以維持左房壓2 kPa左右為宜[6]。藥物治療低心排綜合征效果甚微,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療可以降低外周循環(huán)阻力,增加心臟指數(shù),降低死亡率,改善預(yù)后。目前使用IABP的指標(biāo)是[7]:①心臟排血指數(shù)<2.21L/(m2·min);②平均動(dòng)脈壓<50 mmHg;③聯(lián)合使用2種升壓藥,而多巴胺用量>15 μ g/(kg·min);④不能停止體外循環(huán)或停止循環(huán)后心肌收縮無力;⑤左房壓或PCWP>20 mmHg,CVP>1.48 kPa,尿量<0.5 mL/(kg·h);⑥嚴(yán)重心律失常;⑦周圍循環(huán)不良。IABP治療時(shí),護(hù)理的要點(diǎn)是:①導(dǎo)管護(hù)理:妥善保持管道在位通暢,按無菌原則更換敷料;②嚴(yán)密監(jiān)測氦氣量、氣囊有無漏氣破裂等;③預(yù)防血栓,遵醫(yī)囑給予抗凝治療[8],監(jiān)測ACT,使之維持在180～220 s[9];④捫查足背動(dòng)脈搏動(dòng)1次/h,觀察皮溫、皮膚顏色并與對側(cè)肢體比較以防導(dǎo)管壓迫而發(fā)生下肢缺血;⑤監(jiān)測小時(shí)尿量,防止導(dǎo)管壓迫腎動(dòng)脈入口造成急性腎功能衰竭;⑥監(jiān)測反搏心律血壓波形,保證有效治療;⑦體位護(hù)理:患者絕對臥床,翻身時(shí)插管側(cè)大腿彎曲及床頭抬高≤30°。如果有條件,使用IABP越早越好,可以有效預(yù)防低心排綜合征的發(fā)生。常用輔助治療的藥物:多巴胺[配置量mg=體重(kg)×3]、硝普鈉(50mg)、硝酸甘油(30mg)、腎上腺素(4 mg)、速尿(100 mg)、米力農(nóng)(50 mg)等均配置成50 mL經(jīng)微量泵泵人,其中硝普鈉必須用5%GS配置,多巴胺和腎上腺素必須用0.9%生理鹽水配置。本組7例嚴(yán)重低心排者使用 IABP治療,2例在術(shù)中使用IABP治療,5例術(shù)后使用,2例治療無效死亡均為術(shù)后使用,使用IABP治療為時(shí)間3 d～2周。

2.3 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡

由于體外循環(huán)及大量使用利尿劑等因素,術(shù)后電解質(zhì)紊亂較為常見,尤其是低鉀血癥[10]。低鉀血癥指血清鉀<3.5 mmol/L。心電圖表現(xiàn):QT間期延長、ST段下降、T波低平,雙向或伴有U波。對于低鉀血癥者本組均采用了高濃度中心靜脈補(bǔ)鉀:①500 mL液體+鉀經(jīng)輸液泵靜脈滴注;②當(dāng)鉀<3.0mmol/L時(shí),10%氯化鉀2.0 g+25%硫酸鎂1.0 g+0.9%生理鹽水配置成50 mL經(jīng)微量推注泵泵入。護(hù)理要點(diǎn):①監(jiān)測每小時(shí)尿量≥1 mL/(kg·h);②勤查血?dú)?入ICU后即刻查血電解質(zhì)、血?dú)夥治?低血鉀者按上述方法進(jìn)行補(bǔ)鉀,每次泵完后15 min復(fù)查血清鉀。之后24 h內(nèi)復(fù)查1～2 h監(jiān)測1次血清電解質(zhì),根據(jù)血清鉀濃度調(diào)節(jié)補(bǔ)鉀速度和量;③禁忌外周靜脈高濃度補(bǔ)鉀;④監(jiān)測生命體征,特別是心律的變化;高鉀血癥指血清鉀>5.5 mmol/L,心電圖表現(xiàn):T波高尖、QT間期延長、QRS間期延長、PR間期延長。常見原因是補(bǔ)鉀過快過大及腎功能不全。處理方法:①立即停止補(bǔ)鉀;②利尿加速鉀的排出;③床邊CRRT治療;④補(bǔ)鈣進(jìn)行拮抗;⑤高糖加胰島素使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;⑥堿化血液,促使血清鉀迅速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移等。低鉀及高鉀血癥能夠?qū)е聡?yán)重的心律失常,術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測血清鉀濃度,使術(shù)后24～48 h內(nèi)血鉀保持在4.5～5.0 mmol/L,酌情補(bǔ)鎂。在補(bǔ)鉀的基礎(chǔ)上進(jìn)行糾酸。

2.4 氣道管理

此類手術(shù)術(shù)后早期需適當(dāng)延長呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間,給予充足的氧供。本組呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間為20 h～11 d,平均(34.3±11.9)h。因此應(yīng)做好氣道管理,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP):①抬高床頭30～45°;②口腔護(hù)理2～3次/d;③實(shí)行早期活動(dòng),經(jīng)常變換體位;④加強(qiáng)氣道濕化管理分泌物粘度;⑤氣囊壓力保持在2.46～2.95 kPa;⑥呼吸機(jī)濕化罐的液體必須24 h更換,呼吸機(jī)管路更換間隔必須大于48 h;⑦使用梯度治療裝置或者彈力襪來預(yù)防靜脈血栓;⑧腸內(nèi)營養(yǎng)管應(yīng)超過幽門,營養(yǎng)液由營養(yǎng)泵持續(xù)泵人;⑨至少1次/周行下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏;⑩吸痰時(shí)使用一次性手套。通過床邊X線肺部檢查本組29例出現(xiàn)了肺部感染。

2.5 腎功能的監(jiān)測

監(jiān)測尿量、尿色及CVP,血容量充足時(shí)保持尿量在1.5～2 mL/(kg·h)。對于腎功能不全者行床邊連續(xù)血液凈化(CRRT)治療。本組3例進(jìn)行了床邊CRRT治療。在CRRT治療期間,給予0.02%的呋喃西林500 mL進(jìn)行膀胱沖洗2/d。

2.6 術(shù)后抗凝護(hù)理

本組患者均需終生抗凝,術(shù)后24 h后開始口服華法林或靜脈推注潘生丁抗凝治療,保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)在1.5～2.0?？鼓陂g要注意觀察有無出血傾向:有無牙齦及鼻出血、皮膚淤斑、月經(jīng)量增多、血尿、便血等;如患者出現(xiàn)頭痛頭暈或肢體麻木,應(yīng)警惕抗凝不足血栓形成,預(yù)防卡瓣。

2.7 其他護(hù)理要點(diǎn)

術(shù)后應(yīng)監(jiān)測應(yīng)激性高血糖、體溫變化、意識瞳孔及肢體活動(dòng)等,還要注意心包填塞、出血 、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。要做好各種管道(心包、縱膈及胸腔引流管、深靜脈置管、氣管插管、胃管、尿管、橈動(dòng)脈測壓管等導(dǎo)管)的護(hù)理。同時(shí),要監(jiān)測血壓的變化,根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整藥物劑量,維持收縮壓在95～125mmHg,肺動(dòng)脈壓25～30 mmHg,中心靜脈壓0.79～1.18 kPa,避免血壓過度波動(dòng)[13]。

3 討 論

由于左心室儲(chǔ)備能力巨大,一旦出現(xiàn)左心功能失代償,多提示左心室心肌已出現(xiàn)顯著的不可逆的病理損害,術(shù)中心臟牽拉或外科性損傷,術(shù)后心肌水腫,加上淺低溫體外循環(huán),此類患者術(shù)后容易出現(xiàn)心律失常。術(shù)后合理使用血管活性藥物,維持滿意的血壓、心率、尿量,術(shù)后24h內(nèi)每隔1～2 h抽血查血?dú)夥治?血鉀最好維持在4.5～5.0 mmol/L,并及時(shí)補(bǔ)充鎂離子,有利于血鉀的穩(wěn)定。術(shù)后極化液中常規(guī)應(yīng)用利多卡因,維持心率在60～90次/min,一旦心率過快或明顯室上性心律失常,要果斷使用艾司洛爾或胺碘酮(可達(dá)龍)等首先控制心率,以免誘發(fā)更嚴(yán)重的心率失常。另外適當(dāng)延長呼吸機(jī)輔助呼吸,保證充分氧供,遵醫(yī)囑充分鎮(zhèn)靜也有助于減少心律失常的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心律變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,配合醫(yī)生搶救患者生命。

巨大左心室患者多因術(shù)前心臟功能很差、前后負(fù)荷異常、心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜置換時(shí)心肌缺血缺氧及再灌注損傷等因素,術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征的可能性明顯增加。要掌握低心排綜合征的主要臨床表現(xiàn),特別是收縮壓的下降(<10.66 kPa)。術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心律失常、血液酸堿指標(biāo)、尿量的變化及心功能?，F(xiàn)階段IABP是術(shù)后低心排量綜合征首選治療方法,若患者出現(xiàn)低心排綜合征,要盡早使用IABP治療。注意IABP的護(hù)理要點(diǎn)及各種并發(fā)癥,同時(shí)要做好氣道管理,電解質(zhì)、血糖、尿量、ACT等的監(jiān)測。

巨大左心室疾病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高。術(shù)后要有針對性地進(jìn)行病情觀察和護(hù)理,做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理,使患者順利度過手術(shù)危險(xiǎn)期,提高手術(shù)成功率。

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