朱 明，孫 鋼，姜慶軍，李 杰，余少卿

數(shù)字減影血管造影（DSA）技術(shù)結(jié)合了影像和血管造影技術(shù)，隨著介入治療在臨床醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域的廣泛開展，它的應(yīng)用備受矚目，鼻咽部及頸部有豐富的血管叢，部位深，對(duì)該特殊部位的出血性疾病進(jìn)行DSA檢查及相應(yīng)栓塞治療，及血管性腫瘤在栓塞后行手術(shù)治療，探討該技術(shù)的臨床應(yīng)用，本文報(bào)告筆者近10年來應(yīng)用DSA技術(shù)臨床診治的體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999-01～2009-01應(yīng)用DSA技術(shù)診治各類疾病共30例，男22例，女8例；年齡16～65歲。其中難治性鼻出血18例，鼻咽纖維血管瘤3例，頸靜脈球瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2例，海綿狀血管瘤1例，鼻咽血管畸形4例。

1.2 操作方法 在局麻下按文獻(xiàn) [1]方法經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管經(jīng)頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈行泛影葡胺血管造影，采用正側(cè)位攝片，觀察患處供血血管形狀及供血區(qū)域，通過導(dǎo)管在供血?jiǎng)用}中注入栓塞劑，觀察局部血流阻斷情況。

2 結(jié)果

2.1 難治性鼻出血 18例均為反復(fù)性難治性鼻出血，5例合并高血壓，3例合并外傷，2例合并血液系統(tǒng)疾病。經(jīng)DSA檢查發(fā)現(xiàn)6例上頜動(dòng)脈血管畸形，2例上頜竇血管瘤，使用明膠海綿栓塞上頜動(dòng)脈，術(shù)后3～4 h拔除鼻腔填塞物，未再出血，3例栓塞術(shù)后1周后再次出血，2例再次DSA栓塞成功，痊愈出院，1例治療無效。

2.2 鼻咽纖維血管瘤 3例選擇上頜動(dòng)脈造影，顯示其中2例鼻咽纖維血管瘤為雙側(cè)上頜動(dòng)脈供血，1例為單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血，DSA顯示瘤體內(nèi)造影劑成團(tuán)塊，提示瘤體血供豐富，經(jīng)導(dǎo)管明膠海綿栓塞上頜動(dòng)脈后，再次造影顯示瘤體內(nèi)造影劑明顯減少。3例患者均于術(shù)后3 d行血管瘤切除手術(shù)，術(shù)中無需另行頸外動(dòng)脈結(jié)扎，術(shù)中出血400～600 ml。

2.3 頸靜脈球瘤 2例頸靜脈球瘤DSA影像檢查可見頸靜脈孔，乳突區(qū)大片團(tuán)狀血管陰影，瘤體供血?jiǎng)用}主要是頸外動(dòng)脈分支如耳后動(dòng)脈和枕動(dòng)脈等，陰影明顯增粗。在監(jiān)視下超選擇性供血血管栓塞，術(shù)中見瘤體陰影明顯變淡。栓塞后3 d行切除手術(shù)，見瘤體內(nèi)血栓形成，有壞死灶，整個(gè)切除過程出血少。

2．4 頸動(dòng)脈體瘤 1例頸部腫塊患者經(jīng)CT掃描顯示左側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈間隙有低密度圓形腫塊，邊界銳利，行DSA造影顯示左側(cè)頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉角度偏大，并可見3 cm×3 cm團(tuán)塊陰影，患者手術(shù)切除腫塊后，病理提示左側(cè)頸動(dòng)脈體瘤。

3 討論

鼻咽頭頸部血管豐富，部位特殊，常發(fā)生難治性出血性疾病、血管畸形、血管性腫瘤等，應(yīng)用DSA技術(shù)，局部血管造影，可以明確病變血管，確定病變范圍，充分顯示病變部位血供情況，并可直接栓塞病變部供血?jiǎng)用}而進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)的診斷和治療方法相比，DSA技術(shù)診斷和治療同步進(jìn)行，效果好，安全性高，并發(fā)癥少。

本研究中DSA栓塞材料主要選擇明膠海綿，必要時(shí)用小鋼圈，結(jié)果表明明膠海綿栓塞效果好，并且能在1周后開始吸收，即使栓塞部位為頸外動(dòng)脈或其大分支，也可再通；在治療中未發(fā)現(xiàn)明膠海綿脫落或栓塞大動(dòng)脈引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

18例反復(fù)鼻出血、鼻腔填塞無效的患者通過DSA檢查發(fā)現(xiàn)6例是頜動(dòng)脈血管畸形引起，導(dǎo)致多次鼻腔填塞無效，此外，有5例伴有高血壓，3例外傷，2例有血液系統(tǒng)疾病，2例病因不明特發(fā)性出血。DSA顯示畸變血管，并栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)中見栓塞處造影劑不再顯示。術(shù)后3～4 h取出填塞物，鼻腔未再出血，只有3例術(shù)后1～2周再次出血，再次DSA檢查后發(fā)現(xiàn)2例為面動(dòng)脈出血，栓塞患側(cè)面動(dòng)脈后，出血得到控制，痊愈出院，另1例術(shù)后2周再次發(fā)生鼻腔持續(xù)性大量出血，DSA檢查示篩動(dòng)脈出血，DSA治療無效，重新行鼻腔填塞治療。有3例出現(xiàn)一過性局部疼痛，術(shù)后2 d內(nèi)疼痛感消失，可能是局部缺血造成。本組18例鼻出血只有3例復(fù)發(fā)，1例治療失敗。

在鼻出血治療中，Vitek比較了DSA技術(shù)與傳統(tǒng)的鼻腔填塞、燒灼、血管結(jié)扎術(shù)。認(rèn)為DSA在局麻下進(jìn)行，能更明確地發(fā)現(xiàn)出血部位和原因，并能在接近出血點(diǎn)部位進(jìn)行栓塞，特別是在上頜動(dòng)脈末梢最接近出血點(diǎn)部位栓塞，可有效避免側(cè)支循環(huán)引起的再次出血，這種方法較其它方法更能有效地止血而且患者痛苦少。但如果是篩動(dòng)脈出血，由于栓塞篩動(dòng)脈易引起嚴(yán)重的失明、腦梗死等并發(fā)癥，應(yīng)視為DSA治療的禁忌證[2]。

3例鼻咽纖維血管瘤DSA顯示局部團(tuán)塊陰影，供血血管2例為單側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈供血，1例為雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈和咽升動(dòng)脈供血。通過DSA選擇性動(dòng)脈栓塞，可見瘤體內(nèi)陰影變淡。DSA術(shù)后3 d，度過栓塞術(shù)后不良反應(yīng)期，局部疼痛減輕，而明膠海綿尚未吸收行瘤體切除手術(shù)，術(shù)中見瘤體缺血樣改變，界限清，分離時(shí)出血明顯減少，探查蒂部有充分的時(shí)間，清除更徹底，使術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性更小，同時(shí)，不需術(shù)中另行頸外動(dòng)脈結(jié)扎，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，3例患者術(shù)中出血僅400～600 ml，避免了大量輸血。

另外，利用DSA診治的2例頸靜脈球瘤，部位在頸靜脈孔附近，造影顯示瘤體供血豐富，頸外動(dòng)脈分支增粗，頸靜脈球瘤由于毗鄰血管，神經(jīng)多，手術(shù)難度大，在DSA下明確病灶血供，超選擇性插管后，直將造影劑注入供血血管，阻斷瘤體血供，3 d后切除術(shù)見瘤體界限清楚，瘤體內(nèi)有壞死灶，剝離瘤體組織時(shí)出血明顯減少，使得手術(shù)難度大大降低，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。

在1例頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治中，發(fā)現(xiàn)DSA顯示對(duì)比率和分辨率大大高于其它檢查方法，血管顯影清晰，對(duì)病變部位的顯示更有助于手術(shù)治療。

DSA技術(shù)有一定的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道有局部血栓形成導(dǎo)致感染、術(shù)后傷口愈合困難、嚴(yán)重者有面癱、失明、腦梗死、偏癱等[3]。筆者在DSA診治中僅遇到幾例因術(shù)中缺血而產(chǎn)生局部疼痛，1例篩動(dòng)脈出血，由于考慮到篩動(dòng)脈栓塞易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，未進(jìn)行篩動(dòng)脈栓塞治療，在血管性腫瘤的治療中，未出現(xiàn)一例并發(fā)癥。筆者認(rèn)為DSA栓塞治療中盡可能的接近病變部位，如在出血點(diǎn)的頸外動(dòng)脈末梢進(jìn)行栓塞，栓塞物大小適中，并嚴(yán)格術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測(cè)。

對(duì)30例耳鼻咽喉疾病的DSA診治表明，DSA技術(shù)能充分顯示病變部位血供，在控制鼻出血以及超選擇性栓塞血管性腫瘤供血血管配合手術(shù)切除治療的臨床實(shí)踐中，效果明顯，安全性高，并發(fā)癥少，在耳鼻咽喉-頭頸外科疾病臨床診治中有極大的應(yīng)用前景。

[1]Chakraborty DP,Gupta KL,Vietk JJ.Digital subtraction angiography apparatus.Radiology,1985,157(2):547.

[2]Aoki S,Yoshikawa T,Hori M,et al.Two-dimensional thickslice MR digital subtraction angiography for assessment of cerebrovascular occlusive diseases.Eur Radiol,2000,10(12):1858-64.

[3]沈小華，周水淼，周義德.數(shù)字減影血管造影在耳鼻咽喉科的應(yīng)用. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，4：85.