曲戰(zhàn)宏

由于對(duì)充血性心力衰竭（CHF）治療觀念的轉(zhuǎn)變，β受體阻滯劑已從CHF的禁忌轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期治療用藥。目前有三代β受體阻滯劑可應(yīng)用于臨床。第一代藥物，如普奈洛爾和噻嗎洛爾，是沒有附帶其他特性的非選擇性拮抗藥（它們均阻滯β1和β2腎上腺素受體）；第二代藥物如美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾，為選擇性制劑（即以阻斷β1-受體為主）；第三代藥物，如布新洛爾和卡維地洛是非選擇性或選擇性的，但它們有重要的附帶特性，如血管擴(kuò)張作用。即選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾及兼有β1、β2和α受體阻滯劑卡維地洛。因此，這三種藥物作為β受體阻滯劑在CHF中應(yīng)用的首選藥物。為進(jìn)一步掌握β受體阻滯劑在治療CHF中的應(yīng)用，需了解下述幾點(diǎn)。

1 治療CHF的機(jī)制

關(guān)于β-受體阻滯劑防治CHF的機(jī)制，目前有以下幾個(gè)觀點(diǎn)：①使β1受體數(shù)上調(diào)：由于CHF時(shí)機(jī)體釋放過多去甲腎上腺素，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生不良作用，降低了β1受體數(shù)量，如果早期應(yīng)用β受體阻滯劑使其β1受體數(shù)上調(diào)，達(dá)到恢復(fù)心肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)，盡可能地恢復(fù)心肌細(xì)胞，逐漸改善心臟功能的目的；②抑制交感神經(jīng)活力，降低心率，改善心臟的收縮功能；降低心臟氧耗和代謝需要；③恢復(fù)心肌的收縮力，同時(shí)恢復(fù)心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的貯藏；由于CHF時(shí)烏甙酸結(jié)合蛋白增高，從而抑制了β-受體和腺苷酸活化酶的相互作用降低心肌收縮力，β-受體阻滯劑能使烏甙酸結(jié)合蛋白恢復(fù)正常，并預(yù)防心律失常和恢復(fù)心肌收縮力；④有抗氧化和預(yù)防心室重構(gòu)作用，拮抗循環(huán)自身抗體而保護(hù)心??；降低心臟的QT離散度，防止心律失常。

2 適應(yīng)證和禁忌證

已通過大量臨床研究證實(shí)，β-受體阻滯劑應(yīng)用在治療CHF中必須在利尿劑、ACEI、地高辛（用或可不用）基礎(chǔ)上加服靶劑量 （患者清醒靜息心率不宜<55次/min）β-受體阻滯劑，可進(jìn)一步改善臨床癥狀。但要獲得這種效應(yīng)，需要經(jīng)過2～3個(gè)月的治療潛伏期。因此，對(duì)無禁忌證的慢性CHF患者可早期應(yīng)用，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的發(fā)展。但須強(qiáng)調(diào)，β-受體阻滯劑為強(qiáng)大的負(fù)性肌力藥物，在治療初期對(duì)心功能有抑制作用，所以，絕不能作為CHF“搶救”用藥。如果在治療期間出現(xiàn)輕、中度CHF加重，應(yīng)先調(diào)整利尿劑和ACE抑制劑用量，達(dá)到臨床穩(wěn)定，不要急停β-受體阻滯劑。美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）認(rèn)為：心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者病情穩(wěn)定，左室射血分?jǐn)?shù)<40%者，應(yīng)盡早應(yīng)用β-受體阻滯劑；心功能Ⅳ級(jí)對(duì)病情不穩(wěn)定CHF患者，一般不用β-受體阻滯劑；對(duì)病情穩(wěn)定，無液體潴留，體重恒定，且不靜脈用藥患者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)用藥。對(duì)支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁忌用藥。

3 應(yīng)用方法

①早期從小劑量開始：如美托洛爾12.5 mg，1次/d或6.25 mg，2/d，比索洛爾 1.25 mg，1 次/d，卡維地洛 3.125 mg，2次/d，以后每增量一次或每2～4周劑量加倍，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，并長(zhǎng)期堅(jiān)持治療；②起始治療前和治療期間須體重恒定，并無明顯液體潴留，利尿劑必須維持在最合適劑量；③盡早確定患者能耐受的靶劑量：因β-受體阻滯劑的個(gè)體差異性大，治療用藥宜個(gè)體化，以清醒時(shí)靜息心率不宜<55次/min為靶劑量標(biāo)準(zhǔn)，最好長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，不要按患者的治療反應(yīng)來確定劑量，同時(shí)避免突然停藥，以防病情惡化。臨床試驗(yàn)表明高劑量?jī)?yōu)于低劑量，但低劑量仍能降低病死率，因此如不能耐受高劑量，低劑量仍應(yīng)維持應(yīng)用

4 應(yīng)用期間監(jiān)測(cè)

①低血壓如患者有體液不足，易產(chǎn)生低血壓，特別是并用α-受體阻滯劑更易于發(fā)生，一般在首劑或加量后的24～48 h發(fā)生，通常重復(fù)用藥后可自動(dòng)消失，為減少低血壓的危險(xiǎn)，可將ACEI或血管擴(kuò)張劑減量或與β-受體阻滯劑在每天不同的時(shí)間應(yīng)用，以后再恢復(fù)ACEI的用量，一般情況下，不主張將利尿劑減量，以防引起液體潴留；②液體潴留常在起始治療后3～5 d體重增加，主要是由于其降低了腎血流量，從而增加水鈉潴留，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化，因此，應(yīng)要求患者每天稱體重，如有增加，應(yīng)立即增加利尿劑用量，直至體重恢復(fù)到治療前水平；③心力衰竭如在β-受體阻滯劑用藥期間，心力衰竭有輕或中度加重，首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和ACEI用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定，如病情惡化需靜脈用藥時(shí)，可將β-受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用，病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用；④心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯低劑量β-受體阻滯劑不易發(fā)生，但在增量過程中，危險(xiǎn)性亦逐漸增加，如心率＜55次/min或出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)先停可致心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的其它藥物，如果仍存在，須β-受體阻滯劑減量或停用。

總之，應(yīng)用β-受體阻滯劑，雖然在治療早期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改善不明顯，甚至惡化，但長(zhǎng)期應(yīng)用卻能改善心肌的生物學(xué)功能，改善臨床癥狀和心臟功能，增加左室射血分?jǐn)?shù)，提高生活質(zhì)量。因此，β-受體阻滯劑已走出了治療CHF的誤區(qū)，成為常規(guī)治療CHF中不可缺少的藥物，對(duì)已明確慢性CHF的患者人群中應(yīng)早期應(yīng)用，靶劑量的長(zhǎng)期堅(jiān)持。使其真正達(dá)到降低病死率和心血管事件的危險(xiǎn)性發(fā)生。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)向患者交待：①β-受體阻滯劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；②應(yīng)用后癥狀在短期內(nèi)可能無明顯改善，在用藥的開始階段可能還會(huì)有加重，癥狀改善常在治療后2～3個(gè)月才出現(xiàn)，但即使癥狀未能改善，β-受體阻滯劑仍能減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)；③應(yīng)用中應(yīng)避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化。