廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(深圳518102)

何建風(fēng) 唐 巍 李仙梅 劉 莉

異位妊娠是年輕女性較為常見的急癥,若治療不當(dāng)可危及生命,亦會(huì)影響日后的生育能力。輸卵管妊娠屬于婦產(chǎn)科常見的異位妊娠,占90%～95%,且發(fā)病率呈上升趨勢(shì),隨著陰道超聲及血β-HCG等早期診斷技術(shù)的發(fā)展,使臨床發(fā)現(xiàn)早期異位妊娠的幾率增加,異位妊娠的非手術(shù)治療成為可能。我們對(duì)32例輸卵管妊娠患者采用放射性介入治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 62例輸卵管妊娠患者,年齡最小19歲,最大38歲,平均年齡 28.6歲。未產(chǎn)婦28例,經(jīng)產(chǎn)婦 31例,有 2次以上人流史者 20例,1次人流史者 8例,有1次異位妊娠史者5例。42例停經(jīng)35～50d,20例無(wú)明顯停經(jīng)史,表現(xiàn)為少于平常月經(jīng)量的不規(guī)則陰道流血。48例有腹痛癥狀,表現(xiàn)為下腹隱痛或脹痛。B超檢查附件區(qū)包塊直經(jīng) 2～4cm 35例,4～5cm 27例,B超提示 62例均為未破裂型輸卵管妊娠,未見胎博動(dòng),無(wú)急性內(nèi)出血征象。尿 HCG陽(yáng)性,血β-HCG 2 000～5 000IU/L。62例患者隨機(jī)分為兩組,觀察組 32例采用放射性介入治療的方法,對(duì)照組 30例采用氨甲蝶呤(MTX)單次肌注的方法。兩組患者年齡、孕周、血β-HCG、包塊直徑等一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＜0.05)。

2 方 法 治療前常規(guī)查血常規(guī),尿常規(guī),肝功能,血、尿 HCG。正常后征得患者同意,并簽署知情同意書,即可開始治療。對(duì)照組30例采用MTX單次肌注的方法。MTX 50mg/m2臀部肌肉注射。用藥期間觀察生命體征變化及自覺癥狀的改善。觀察組32例采用放射性介入治療的方法。患者取截石位,在X線影像監(jiān)視導(dǎo)向下,將 COOK公司生產(chǎn)的擴(kuò)張管于前端 1～2cm的不同長(zhǎng)度處彎曲塑型成20～90°彎管,將導(dǎo)管用導(dǎo)絲引導(dǎo)手插入宮腔內(nèi),探及患側(cè)輸卵管內(nèi)口,將導(dǎo)絲送入輸卵管 1～2cm深度,抽出導(dǎo)引絲,注入35%～40%的復(fù)方泛影葡胺 5～10ml,行子宮輸卵管造影,觀察輸卵管形態(tài)及孕囊的部位、形態(tài)。送入COOK公司生產(chǎn)的輸卵管再通導(dǎo)管及超滑導(dǎo)絲至患側(cè)輸卵管,經(jīng)導(dǎo)管將溶于10ml注射用水的MTX 30mg緩慢注入此段輸卵管內(nèi),并留置 5min后拔出。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 觀察兩組患者自覺癥狀和生命體征變化及副作用發(fā)生情況,用藥第3天和第 7天復(fù)查血β-HCG,第 7天復(fù)查 B超。以后每周復(fù)查,直至尿 HCG(-),血β-HCG正常為止。復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):治愈:臨床癥狀消失,尿HCG轉(zhuǎn)陰,血β-HCG正常,超聲檢查盆腔包塊不再擴(kuò)大或縮小、消失。失敗:腹痛加劇,用藥2周后血β-HCG未下降或繼續(xù)增高,B超檢查盆腔包塊未縮小或增大,有內(nèi)出血征象。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 輸卵管造影情況 觀察組 32例患者,輸卵管造影顯示輸卵管妊娠部位:壺腹部 25例,峽部4例,間質(zhì)部3例。

2 兩組臨床療比較 觀察組 32例,30例經(jīng) 1次介入治療治愈,治愈率 93.75%(30/32);1例第 1次介入治療失敗,行第2次介入治療后治愈;1例介入術(shù)后1周,血β-HCG 5 000IU/L,包塊無(wú)明顯縮小,而手術(shù)治療。對(duì)照組 30例,治愈 23例,其中 1次肌注MTX治愈16例,14例1周后血β-HCG下降＜15%而給第2次肌注MTX治療,而治愈6例,1例用藥2周后血β-HCG未下降而給與第 3次肌注 MTX治愈,治愈率 76.67%(23/30)。失敗的7例,7例均因在保守治療過(guò)程中血β-HCG持續(xù)不降,腹痛癥狀加重,有內(nèi)出血征象而行手術(shù)治療。觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 血B-HCG下降至正常時(shí)間 觀察組:平均3～7d開始下降,2～4周降至正常,平均時(shí)間 14±6.7d。對(duì)照組術(shù)后 4～7d開始下降 3～4周降至正常,平均時(shí)間 19±6.5d。

4月經(jīng)恢復(fù)及附件包塊吸收情況 隨訪 4～6月,觀察組32例,對(duì)照組 30例,均恢復(fù)正常月經(jīng)。觀察組 28例包塊吸收,對(duì)照組22例包塊吸收。

5 藥物不良反應(yīng) 觀察組 2例出現(xiàn)嘔吐等胃腸道反應(yīng)。2例出現(xiàn)乏力,食欲不振,精神倦怠。對(duì)照組8例出現(xiàn)嘔吐等胃腸反應(yīng)。6例出現(xiàn)乏力,食欲不振,精神倦怠。兩組均未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制及肝腎功能異常的患者。

討 論

近年來(lái)異位妊娠的發(fā)病率逐年增加,除與其發(fā)病的固有因素有關(guān)以外,還與人們對(duì)異位妊娠的認(rèn)識(shí),及現(xiàn)代診斷技術(shù)的進(jìn)步有關(guān)。這些可使大部分患者在異位妊娠未破裂前得到診斷,為臨床保守治療異位妊娠創(chuàng)造了條件。保守治療異位妊娠能使患者免除手術(shù)的痛苦,同時(shí)最大限度地保留了生育功能,因此越受到人們的關(guān)注。

MTX為一種抗代謝類藥物,在細(xì)胞周期中抑制二氫葉酸還原酶,干擾嘌呤核苷酸的合成,從而抑制DNA的合成及細(xì)胞復(fù)制。妊娠期滋養(yǎng)細(xì)胞增生活躍,對(duì) MTX的抑制作用較正常細(xì)胞敏感,對(duì)用MTX治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的患者的長(zhǎng)期隨訪中表明化療后生殖道畸形、自然流產(chǎn)或繼發(fā)腫瘤并無(wú)增加[1]。應(yīng)用殺胚藥 MTX治療早期輸卵管妊娠的療效已得到肯定[2～4]。MTX全身用藥存在著療程長(zhǎng)副作用大的缺點(diǎn),故局部用藥得到了廣泛的應(yīng)用。局部用藥治療方法有多種,如宮腔鏡和陰道超聲技術(shù)[5],但這兩種技術(shù)屬于侵入性操作,對(duì)患者可帶來(lái)一定的痛苦的損傷,且設(shè)備昂貴,操作復(fù)雜,費(fèi)用高。我們根據(jù)輸卵管阻塞再通術(shù)的原理,采用同軸導(dǎo)管系統(tǒng)這一介入技術(shù)治療早期輸卵管妊娠,與單次肌注MTX肌注治療異位妊娠相比治愈率明顯提高,且β-HCG降至正常的時(shí)間縮短。該技術(shù)無(wú)創(chuàng),患者所需費(fèi)用相對(duì)較低,設(shè)備要求不高,操作簡(jiǎn)便,利于推廣,另一方面該操作是在X線,監(jiān)視進(jìn)行的,治療上更準(zhǔn)確,減少了盲目用藥所帶來(lái)的不良反應(yīng)。

保守治療異位妊娠應(yīng)注意的事項(xiàng)。(1)正確診斷是保守治療的前提:異位妊娠在臨床上常有兩種表現(xiàn)應(yīng)注意區(qū)別。急癥型,主要是突發(fā)下腹劇痛或全腹、胃區(qū)劇痛,可伴不同程度休克,全腹壓痛、反跳痛和移動(dòng)性濁音,系孕卵種植部位突然破裂引起腹腔內(nèi)出血引起。相對(duì)穩(wěn)定型,表現(xiàn)多樣,有患者無(wú)停經(jīng)史,也無(wú)陰道流血或“月經(jīng)不調(diào)”伴陰道出血史。典型的患者診斷并不難。但是如果不典型者就很容易誤診。在詢問(wèn)病史中,對(duì)異位妊娠保持警惕,是診斷異位妊娠的關(guān)鍵,尤其對(duì)未婚或閉經(jīng)史有難言之隱的患者更要給予重視。陰道超聲檢查與連續(xù)測(cè)定的血清β-HCG水平相結(jié)合是診斷輸卵管妊娠最經(jīng)濟(jì)有效的方法,其診斷敏感性為96%,特異性為97%[1]。放射性介入技術(shù)既可診斷又可治療,有操作簡(jiǎn)單,定位準(zhǔn)確,重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。(2)重視治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè):用藥后最初幾日少數(shù)患者可出現(xiàn)輕微的下腹墜脹痛,這可能與藥物作用使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解,并與輸卵管壁發(fā)生剝離、輸卵管妊娠流產(chǎn)物流到腹腔內(nèi)刺激腹膜有關(guān),應(yīng)密切注意病情發(fā)展。用藥后5～6d,部分患者血 HCG仍有“反跳”上升,可能與滋養(yǎng)細(xì)胞破壞,血 HCG釋放增加有關(guān)。但多數(shù)患者是呈下降趨勢(shì),至8～9d血 HCG下降均超過(guò) 15%以上。用藥后不需常規(guī) B超監(jiān)測(cè),但對(duì)腹痛較重者應(yīng)進(jìn)行 B超檢查,了解異位妊娠包塊有無(wú)增大,測(cè)量子宮直腸陷凹的液體深度,估計(jì)內(nèi)出血量。

[1] 曹澤毅主編.婦產(chǎn)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:88-93.

[2] 卞度宏.異位妊娠的非手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,4:201-203.

[3] 王利革.氨甲蝶呤治療異位妊娠 39例臨床分析 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2002,31(2):1010-1012.

[4] 于筱卿,王曉峰,王曉麗.MTX介入治療輸卵管妊娠 21例分析 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(10):1148.

[5] 王紅英,陳必良,任 紅,等.陰道 B超引導(dǎo)下甲氨蝶呤介入治療輸卵管妊娠 69例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(10):1305-1306.