解放軍第 451醫(yī)院胸心外科(西安 710054)李智勇 何 斌 齊東海

頸部解剖關系復雜,有大血管、神經、咽喉、氣管、食管等重要結構,因而頸部外傷有時十分復雜且危重,常伴有嚴重的呼吸困難、出血性休克危及生命;也可因外傷處理不當,形成呼吸道、食管狹窄等不良后果。我院近8年來收治頸部外傷病人31例,救治效果滿意,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 在31例頸部外傷中,開放性23例,包括刎頸 6例,絞軋傷 2例,車禍 5例,打架斗毆致切割傷 5例,槍傷 1例,其它意外事故4例;閉合性 8例,包括毆打傷 1例,車禍傷 4例,自縊2例,暴力擠壓傷1例。就診時 間在傷后 0.5～ 13h。 男 22例,女 9例。年齡7～ 69歲。吞咽疼痛 20例,吞咽困難3例。呼吸困難 13例 (Ⅲ °～ Ⅳ °呼吸困難 5例 ),失聲 3例 ,聲嘶 14例 ,痰帶血15例,頸部傷口大出血8例,合并休克14例。損傷部位:甲狀軟骨板斷裂 4例,舌骨及甲狀軟骨板斷裂1例 ,氣管裂傷 4例,食管裂傷 3例,左胸鎖乳突肌斷裂1例 ,甲狀腺損傷 3例,頸內靜脈損傷1例,頸外靜脈損傷 3例,頸外動脈損傷 2例,頸內動脈損傷 1例,頸總動脈損傷 1例,喉返神經損傷 3例,頸部皮下氣腫 9例;合并氣胸6例,血胸3例,胸廓擠壓傷1例,頸椎骨折1例,頸椎滑脫 2例,腦挫裂傷 3例,面部外傷 8例,四肢外傷5例 ,脾破裂 1例。

2 治療方法 保守治療 5例。單純清創(chuàng)縫合術 6例。先行氣管切開術,再行頸部探查20例。修補頸內靜脈和頸總動脈各 1例,頸外靜脈斷裂結扎 3例,頸外動脈結扎2例,然后探查深部。喉部成形術 5例,甲狀腺損傷縫扎 3例,氣管成形 4例,食管修補術 3例。 1例氣管成形術后12d有異物感,上樓梯時感呼吸困難,氣管鏡檢查見肉芽組織生長,即行手術摘除肉芽。2例氣胸和1例血胸行保守治療,胸腔閉式引流術 6例。 1例脾破裂轉普外科切除脾臟。對合并他科病癥者,請相關科室會診協同救治。所有患者均給予抗炎治療,嚴重者配合止血劑、激素、霧化吸入、鼻飼營養(yǎng)、頭部固定等綜合治療。

3 結 果 1例頸食管瘺,經局部換藥、清創(chuàng)縫合于兩個月后治愈。1例因食管瘢痕攣縮致吞咽不暢,后在胃鏡下行氣囊擴張2次后治愈。1例左側頸部乳突下受傷,因左頸內動脈大出血致失血性休克死亡,1例窒息死亡,這 2例均死于來醫(yī)院途中。 2例因傷及喉返神經致聲音嘶啞,有時飲水有輕嗆咳現象。其余患者恢復正常呼吸、語言功能及吞咽功能。氣管切開患者2周內拔管。

討 論

1 發(fā)病特點 頸外傷傷及喉、氣管和頸部大血管時常因窒息或(和)休克而危及生命,故及時保持呼吸道通暢、快速控制大血管出血、及時糾正休克是搶救的關鍵措施[1];頸部開放傷病死率可達 15%,死因多為窒息、嚴重出血性休克、氣胸等[2]。頸部外傷戰(zhàn)時以槍傷、彈片傷為主,平時則以刀傷為主。第一次世界大戰(zhàn)各國綜合資料報告頸部傷占傷員總數 1%,解放戰(zhàn)爭中頸部傷占 2.52%,抗美援朝戰(zhàn)爭死者頸部傷為4%,美軍越戰(zhàn)時則上升到 7.2%[3],有逐漸增加的趨勢。近年來戰(zhàn)爭少,但交通事故、工傷、自殺、斗毆及各種意外事件發(fā)生率增高,頸部外傷發(fā)病率隨之有增多趨勢。

2 傷情特點 刎頸、斗毆者傷口往往是單純頸外傷,大多為頸前方橫行傷口,傷緣較整齊,呼吸道貫通傷多見,頸部大血管損傷機會多;刀傷外其它頸傷傷口不齊,常合并面部、胸腹、四肢傷。合并胸部損傷時,即使患者出現了呼吸困難,其頸部閉合性氣管損傷常被忽視而漏診。頸大血管損傷,常未能入院己死亡,同時合并氣管損傷者更兇險。能送來醫(yī)院者,因頸豐富血管失血過多有休克。本組6例刎頸者有失血性休克占 5例,25例其它原因致頸外傷者9例休克。若傷及甲狀舌骨膜,常使會厭軟骨基部部分或完全切斷,出現咳嗽、呼吸困難。若傷及甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨,可因聲帶腫脹而聲音嘶啞、失音,氣道狹窄而呼吸困難。若傷及氣管和食管,常見皮下氣腫、呼吸和吞咽困難,呼氣時有氣體自傷口溢出,咳血痰。

3 治 療 頸外傷首先確保呼吸道通暢,有出血者局部手壓迫或敷料填塞止血,迅速糾正休克、吸氧。若傷口在頸大血管投影區(qū)、有噴射性出血史或傷側顳動脈搏動明顯減弱或消失、有低血容量伴休克者、傷口已包扎和頸部進行性增大者,即使頸傷口小、已無出血也要警惕。勿輕易清理傷口,防止血凝塊脫落而大出血;檢查傷口前備燈光、吸引器、帶氣囊氣管套管、氧氣、止血鉗、紗布等,然后再檢查傷口;隨時做好氣管切開準備。閉合性頸外傷者如有聲音嘶啞、失音、呼吸困難、咯血、吞咽困難、頸前皮下瘀血等應警惕咽喉、氣管損傷,盡早常規(guī)做電子喉鏡或頸部 CT,明確診斷;本組3例閉合性頸外傷喉 CT顯示甲狀軟骨板斷裂、喉室狹窄,經手術治愈。(1)手術治療:喉外傷有時雖無明顯傷口亦極易造成喉水腫,喉水腫可在傷后 16h達到高峰[1];閉合性頸外傷,出現呼吸道阻塞癥狀并有皮下氣腫、血腫,應考慮有粘膜破裂、軟骨骨折,原則上應盡早行氣管切開[4],以免發(fā)生遲發(fā)性喉梗阻呼吸危象。本組1例閉合性損傷8h后入院,入院后 9h呼吸困難明顯加重,急診氣管切開,后呼吸正常;若患者血壓下降,頸腫脹進行性加重,需在抗休克同時行頸部探查,處理受損血管。開放性頸外傷凡深達咽喉或氣管腔時,均應行氣管切開;如有活動性大出血可由傷口直接插入氣管導管[1],立即給予結扎或壓迫止血,然后做低位氣管切開[5]。在已止血、血壓穩(wěn)定、呼吸通暢前提下徹底處理傷口,最好24h內手術[2]。氣管環(huán)斷裂者,行喉氣管成形術。咽外傷時,手術清創(chuàng)應逐層關閉咽腔及頸部傷口,咽前組織應緊密縫合;較大裂口可行內翻縫合,必要時用帶狀肌加固,細小裂孔荷包縫合即可[6]。頸外動靜脈及其分支破裂只簡單結扎。結扎一側頸內動脈、頸總動脈的病死率約為 50%[7],故頸總及頸內動脈受損應予以縫合修復,以免出現偏癱、失語或死亡;不得已必須結扎的,盡量行頸內動脈與頸外動脈吻合術[2]。本組1例在除去傷口內凝血塊時大量鮮血突然從傷口涌出,立即壓迫傷口,手術探查見右頸總動脈裂傷,長約5mm,予縫合修補后治愈。(2)保守治療:閉合性外傷患者若生命體征平穩(wěn),喉粘膜輕度瘀血、腫脹,或軟骨骨折但無明顯錯位,不影響呼吸者,可應用抗生素、激素、止血藥及霧化吸入,嚴密觀察。(3)并發(fā)癥的處理:皮下氣腫的患者多數可消退;縱隔氣腫可從氣管切開口處沿氣管前筋膜向下剝離排氣;血氣胸致患肺壓縮 25%以上者行胸腔閉式引流術;咽瘺多因局部感染嚴重,組織缺損過多或縫合不嚴密造成,故對咽貫通傷,如傷口過小,不應盲目縫合,需擴大傷口探查,逐層嚴密縫合咽前壁,不留死腔;喉狹窄多見于嚴重喉軟骨損傷或繼發(fā)感染者,喉部破損粘膜、軟骨及氣管軟骨應盡量保留,嚴密對位縫合,碎裂嚴重者,復位后喉腔留置喉模,軟骨表層肌肉重疊加固縫合[7]。在關閉創(chuàng)面前先放置鼻飼管以利于創(chuàng)面的愈合,早期鼻飼是防止咽瘺和喉狹窄的重要措施之一。本組2例肺部感染,經積極抗感染治療后治愈。頸部大靜脈損傷后,空氣可被吸入靜脈直達心臟形成氣體栓塞,應特別注意體位。 (4)術后處理:術后平臥位,頭墊高 10～20度,避免頭頸左右擺動。早期鼻飼維持營養(yǎng)。有食管損傷的患者術后需鼻飼2周,以防止食管瘺發(fā)生。外傷后24h內常規(guī)應用破傷風抗毒素、盡早足量抗生素,加強氣管切開護理?？崎g協作進一步處理其它部位的多發(fā)傷。

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