首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院骨科(北京 100050)孟 樺 潘海濤 麻 松 王 磊 宋 磊

我們對我科 2005年 1月至 2008年 12月,行手術(shù)治療的 80例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 80例,男 53例,女 27例,年齡17～ 70歲,平均年齡 38.6歲。 車禍傷 42例,墜落傷 31例,扭傷 7例。閉合性骨折 75例,開放性骨折5例。其中陳舊性骨折1例,合并下脛腓關(guān)節(jié)分離10例,伴有踝關(guān)節(jié)脫位2例。骨折按Lauge-Hansen[1]法分類,旋后-內(nèi)收型 18例、旋后-外旋型 37例、旋前-外展型13例、旋前-外旋型 10例、旋前 -背屈型 2例。 下脛腓關(guān)節(jié)分離按 Bonnin法分度 ,I度 3例,II度 5例 ,III度 2例。

2 手術(shù)方法 本組均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。受傷距手術(shù)時(shí)間 2h至7d,平均1.6d,對無明顯挫傷、腫脹或開放性損傷患者,受傷 3h內(nèi)手術(shù)治療,對局部挫傷明顯或出現(xiàn)張力性水皰者,暫行 U型石膏或肢具外固定,抬高患肢,腫脹消退挫傷好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下進(jìn)行,切開復(fù)位內(nèi)固定次序?yàn)橥怩?、后踝、?nèi)踝、下脛腓關(guān)節(jié)。手術(shù)入路取外踝直形切口,復(fù)位后選用長度合適的 1/3管形鋼板或腓骨遠(yuǎn)端重建板固定,如外踝骨折線成長斜形,先在垂直骨折線方向固定1枚拉力螺釘,再在最佳張力方向行釘板系統(tǒng)固定。后踝骨折如果骨折塊很小,對功能影響不大,可不予處理,如果骨折塊累及關(guān)節(jié)面大于1/4者,用松質(zhì)骨螺釘固定。內(nèi)踝骨折采用前弧形切口,須切開關(guān)節(jié)囊確定準(zhǔn)確復(fù)位,復(fù)位后用 2枚4.5mm松質(zhì)骨螺釘或空心釘、克氏針鋼絲張力帶固定。合并有下脛腓關(guān)節(jié)分離時(shí),在踝關(guān)節(jié)面以上 1.5～2.5cm處與踝關(guān)節(jié)面相平行,用 1枚皮質(zhì)骨螺釘或松質(zhì)骨螺釘通過腓骨上鋼板,由外后向前內(nèi)傾斜 25～ 30度,自腓骨向脛骨貫穿固定,至少穿過三層骨皮質(zhì),使腓骨內(nèi)側(cè)與脛骨腓切跡精確復(fù)位,恢復(fù)踝穴原來的寬度。開放性踝關(guān)節(jié)損傷應(yīng)徹底清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)污物,嚴(yán)格清創(chuàng),再復(fù)位固定骨折,有三角韌帶損傷者,除非進(jìn)入關(guān)節(jié)影響復(fù)位,一般不予處理。伴有踝關(guān)節(jié)脫位,應(yīng)先復(fù)位,再復(fù)位固定骨折,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),每一步手術(shù)都必須置踝關(guān)節(jié)于功能位進(jìn)行。

3 術(shù)后處理 術(shù)后 U型石膏外固定,并抬高患肢,常規(guī)應(yīng)用抗生素,第 2天指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,2～ 3周后拆除石膏,6～ 8周后可部分負(fù)重,8～ 10周后取出下脛腓關(guān)節(jié)固定長螺釘,并根據(jù)復(fù)查X線片顯示骨折愈合情況逐漸練習(xí)負(fù)重行走。

4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用 Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)根據(jù)患者主訴、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走、跑步、工作能力、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、外觀及X線片進(jìn)行評定。

5 結(jié) 果 本組 80例隨訪時(shí)間最短 10個(gè)月,最長 4年 8個(gè)月,平均為 2.7年。骨折愈合時(shí)間為 10～ 17周。本組中優(yōu) 57例,良 17例,可 5例,差 1例,優(yōu)良率為92.5%,1例病人發(fā)生內(nèi)踝固定螺釘斷裂,1例發(fā)生外踝遠(yuǎn)端固定螺釘脫出,考慮與后期不合理功能鍛煉有關(guān),無感染、皮膚破潰、骨折延遲愈合或不愈合等情況發(fā)生。

討 論

1 踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的意義 踝關(guān)節(jié)是一個(gè)負(fù)重的屈戍關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)面承受較大的壓力,一旦骨折,即為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,只有使關(guān)節(jié)面壓力分布均勻,才能最大限度地保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,避免損傷,避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。踝關(guān)節(jié)骨折越復(fù)雜,手法復(fù)位的成功率越低,復(fù)位后位置的維持越困難,且要求石膏固定 6～8周,踝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率較高。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的原則是直視下盡可能解剖復(fù)位,恢復(fù)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性,牢固的內(nèi)固定,術(shù)后適當(dāng)外固定,早期活動(dòng)關(guān)節(jié),防止關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,最大限度的保護(hù)關(guān)節(jié)功能。本組采用手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)機(jī)對開放性骨折及局部皮膚條件好的閉合性骨折均行急診手術(shù)治療(72例)其余 8例因局部挫傷明顯、張力性水皰形成、合并顱腦外傷或糖尿病而致傷后 3～7d行手術(shù)治療,經(jīng)過平均 2.7年的遠(yuǎn)期隨訪,評分滿意,功能恢復(fù)理想,療效優(yōu)良率達(dá) 92.5%,因此,踝關(guān)節(jié)骨折早期急診行手術(shù)內(nèi)固定治療,可以取得滿意的療效。

2 外踝及后踝骨折的復(fù)位固定 腓骨可以支持體重的1/6,Ramsey等[3]指出若距骨向外移位 1mm,脛距關(guān)節(jié)接觸面積將會(huì)減少 40%,致踝關(guān)節(jié)局部壓力增加,導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。臨床觀察發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎最先發(fā)生在外側(cè)關(guān)節(jié)面[4]。手術(shù)治療可以恢復(fù)腓骨的長度并使外踝復(fù)位準(zhǔn)確。重建鋼板和解剖鋼板的厚度為3.5mm,如局部軟組織腫脹,將影響切口的縫合及愈合,采用 1/3管形鋼板厚度為 1mm,容易被軟組織覆蓋,腓骨干縱軸與外踝縱軸呈向外開放的 10～15度外翻角[5],因此鋼板下方應(yīng)向外預(yù)彎成10～ 15度角,適合外踝弧度,具有較好的可塑性,預(yù)彎后可以很好的適應(yīng)腓骨下端形狀,完全恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu),并防止外踝上移、踝穴增寬,減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。后踝骨折累及 25%脛骨下關(guān)節(jié)面將造成踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)距骨向后移位[6],我們發(fā)現(xiàn)單純行腓骨骨折復(fù)位固定難以達(dá)到滿意復(fù)位,且會(huì)影響踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,從外側(cè)切口可以復(fù)位后踝,從跟腱外側(cè)做小切口擰入半螺紋松質(zhì)骨螺釘,后踝顯露固定較困難,使用可吸收螺釘固定,可避免二次手術(shù)顯露后踝對組織的損傷。但可吸收螺釘?shù)木郾恢到忸w粒可能導(dǎo)致局部明顯炎癥反應(yīng)[7],故對于骨折塊大于 40%脛骨下關(guān)節(jié)面時(shí),可選擇半螺紋松質(zhì)骨螺釘自前向后固定,但必須確定螺紋已通過骨折線為宜,本組使用可吸收螺釘固定后踝病人無局部炎癥反應(yīng)發(fā)生。

3 內(nèi)踝骨折的復(fù)位固定 脛距關(guān)節(jié)接觸面的恢復(fù)在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定中占有主要作用,內(nèi)踝骨折塊多不規(guī)則,擰入螺釘時(shí)應(yīng)盡量保持骨折穩(wěn)定,本組 72例采用2枚 4.5mm松質(zhì)骨螺釘或空心釘固定,其余 7例因骨折粉碎,螺釘固定不牢固,而行克氏針加鋼絲張力帶8字固定,可有效防止骨折旋轉(zhuǎn)移位。

4 下脛腓關(guān)節(jié)的修復(fù) 可根據(jù)X線檢查來判斷是否存在下脛腓聯(lián)合分離。有學(xué)者[8,9]認(rèn)為,下脛腓聯(lián)合間隙大于5mm即可診斷下脛腓聯(lián)合分離,但并非所有的下脛腓聯(lián)合分離病人的常規(guī)X線片均能顯示,應(yīng)予以注意,重視術(shù)中探查。術(shù)中內(nèi)外踝固定后,以探鉤將腓骨下端向外牽拉,如果腓骨有 2mm以上的活動(dòng)度,則表明下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂。我們認(rèn)為下脛腓聯(lián)合分離可導(dǎo)致踝穴增寬、腓骨向上或向外移位,使踝穴增寬,同時(shí)合并踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,宜用螺釘固定,并修復(fù)斷裂韌帶,以防長期產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組有10例合并下脛腓聯(lián)合分離行螺釘固定,根據(jù) Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分無臨床不穩(wěn)定。固定時(shí)應(yīng)將踝關(guān)節(jié)背伸置于中立位,避免踝穴變窄,日后影響踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)。術(shù)后6～ 8周后方可部分負(fù)重鍛煉,應(yīng)在 8～ 10周取出螺釘,利于韌帶修復(fù),并避免負(fù)重螺釘發(fā)生應(yīng)力性折斷。

5 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后給予患肢 U型石膏外固定,第 2天指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,2～ 3周后拆除石膏,6～ 8周后可部分負(fù)重,8～ 10周后取出下脛腓關(guān)節(jié)固定長螺釘,并根據(jù)復(fù)查 X線片顯示骨折愈合情況逐漸練習(xí)負(fù)重行走。早期進(jìn)行患肢除踝關(guān)節(jié)外各關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),待踝關(guān)節(jié)周圍韌帶愈合后,積極進(jìn)行不負(fù)重的關(guān)節(jié)活動(dòng),待骨折初步愈合后逐步進(jìn)行負(fù)重鍛煉。可有效預(yù)防切口裂開、感染、靜脈栓塞、內(nèi)固定失敗、骨折不愈合等并發(fā)癥,縮短返回工作崗位時(shí)間。本組病人在該指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉,隨訪根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng),優(yōu)良率為 92.5%,療效滿意。

綜上所述,踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療可及時(shí)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)及下脛腓關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定性,堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄓ欣邗钻P(guān)節(jié)的修復(fù)和早期活動(dòng)、避免關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。正確的把握手術(shù)時(shí)機(jī)、因地制宜的選擇內(nèi)固定材料、術(shù)后早期合理的功能鍛煉對踝關(guān)節(jié)功能的重建有著重要的意義。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1102-1114.

[2]張明宇,馬樹強(qiáng),王坤正.踝關(guān)節(jié)骨折 42例手術(shù)治療體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2004,33(6):537.

[3]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].J Bone Joint Surg(Am),1976(3),58:356-357.

[4]梁 軍,于建華,鄭得志.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2002,22:603-607.

[5]李 進(jìn),楊述華,杜靖遠(yuǎn),等.PDLLA可吸收螺釘治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5:332-334.

[6]焦 坤.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,6(1):65-66.

[7]段 宏,宋躍明,彭 智,等.聚乳酸螺釘對骨折愈合影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志,2000,17:376-379.

[8]靳安民,曹 虹,杜瑞光.下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的觀察 [J].骨與關(guān)節(jié)損傷,1991,6(2):84.

[9]黃軼暉.踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓分離的手術(shù)療效及相關(guān)因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(4):457-458.