西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科(西安 710077) 魏新鎖 文 凱 袁 泉 胡柯軍

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)病,青壯年多見(jiàn),約占全身關(guān)節(jié)脫位的2%～ 16%,常由于肩峰外側(cè)受到直接沖撞所致。肩鎖關(guān)節(jié)在參與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中占有重要地位,處理不當(dāng)可造成肩關(guān)節(jié)功能障礙和局部疼痛。對(duì)于 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,目前比較一致的觀點(diǎn)是手術(shù)治療[1]。我院自 2003～ 2008年采用 AO鎖骨鉤鋼板(CHP)治療 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位 28例,療效滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 28例,男 20例,女 8例。年齡21～ 58歲,平均 38.5歲。致傷原因:交通事故傷 15例,高處墜落傷5例,跌倒摔傷6例,其它2例。脫位后就診時(shí)間1h至5d,平均2.5d,均為新鮮 TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位,無(wú)合并神經(jīng)血管損傷。

2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患者仰臥位,患肩適當(dāng)墊高,頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。沿鎖骨外側(cè)端經(jīng)鎖骨至肩峰做弧形切口,長(zhǎng)約 8～ 10cm,顯露鎖骨外側(cè)端、肩峰及肩鎖關(guān)節(jié),探查肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況,清除血腫及破裂的關(guān)節(jié)軟骨盤(pán),肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后將鋼板的鉤端插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下,鋼板與鎖骨貼附良好后用螺釘固定?？p合肩鎖關(guān)節(jié)囊,修復(fù)肩鎖韌帶及三角肌、斜方肌止點(diǎn)。術(shù)后患肢用三角巾懸吊固定,傷口疼痛緩解后逐漸開(kāi)始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后半年左右取出鋼板。

3 結(jié) 果 本組病例術(shù)后復(fù)查 X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿(mǎn)意。術(shù)后切口均Ι期愈合。術(shù)后28例獲得6月至6年隨訪。無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂,無(wú)并發(fā)鎖骨及肩峰骨折,取出鋼板后無(wú)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生。按Karlsson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu) 21例,良 7例,優(yōu)良率100%。

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨肩峰端與肩峰構(gòu)成關(guān)節(jié),內(nèi)有纖維軟骨盤(pán),關(guān)節(jié)囊薄弱,肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依賴(lài)于喙鎖韌帶和肩鎖韌帶。此外肩峰及三角肌和斜方肌也有加強(qiáng)穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的作用。肩鎖韌帶主要控制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的運(yùn)動(dòng),而喙鎖韌帶則主要控制其上下活動(dòng),肩鎖關(guān)節(jié)大約有 20°的活動(dòng)范圍,幾乎參于肩關(guān)節(jié)的所有活動(dòng),肩鎖關(guān)節(jié)損傷必然影響肩關(guān)節(jié)的部分功能。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常見(jiàn)損傷是由摔倒時(shí)肩部著地,外力作用于肩峰,傷及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶而導(dǎo)致其脫位。按損傷輕重分為三度:I度,肩鎖韌帶扭傷;Ⅱ度,肩鎖韌帶斷裂,鎖骨肩峰端前后不穩(wěn),輕度上移;Ⅲ度,肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均斷裂,三角肌、斜方肌從止點(diǎn)撕脫,鎖骨肩峰端高聳,患肩及上肢下沉,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

I、Ⅱ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位一般采用保守治療,Ⅲ度多傾向于手術(shù)治療,目前臨床上治療方法很多,各有其優(yōu)缺點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)的克氏針張力帶法的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中顯露及損傷小,操作簡(jiǎn)單,花費(fèi)少,而且已有生物力學(xué)研究證實(shí)該方法能夠提供穩(wěn)固有效的固定[2]。但術(shù)后易發(fā)生克氏針?biāo)蓜?dòng)、滑脫、斷針等并發(fā)癥[3],且固定時(shí)要通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)面,限制了肩鎖關(guān)節(jié)正常的微動(dòng),遠(yuǎn)期易發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[4]。喙鎖間螺釘固定的優(yōu)點(diǎn)是操作較簡(jiǎn)單,取釘容易,不經(jīng)關(guān)節(jié)。缺點(diǎn)是術(shù)中暴露范圍較大,術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)和折斷以及喙突骨折[5]。

AO鎖骨鉤鋼板近年來(lái),逐漸廣泛應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療當(dāng)中,它通過(guò)穿過(guò)肩峰下的鋼板鉤端和鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定形成杠桿作用,對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生穩(wěn)定的下壓力,使鎖骨遠(yuǎn)端不向上脫位,恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系,為組織愈合提供了穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境,同時(shí)還保留了肩鎖關(guān)節(jié)的生理微動(dòng),提高了韌帶、關(guān)節(jié)的修復(fù)質(zhì)量。其優(yōu)點(diǎn)有:(1)鎖骨鉤鋼板為解剖型設(shè)計(jì),與鎖骨“S”形外形匹配,還可根據(jù)需要預(yù)彎成不同形狀,與鎖骨的貼附性好,符合肩鎖關(guān)節(jié)周?chē)慕馄侍攸c(diǎn);(2)彎鉤可在肩峰下滑動(dòng),保持肩鎖關(guān)節(jié)生理性微動(dòng),減少了內(nèi)固定物的剪應(yīng)力,降低了內(nèi)固定物折斷幾率,有利于肩鎖關(guān)節(jié)功能的最佳恢復(fù);(3)彎鉤于肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下,不通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié),術(shù)后較少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;(4)對(duì)于合并鎖骨外端骨折亦非常適用,固定牢固方便;(5)內(nèi)固定牢固可靠,有利于早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉;(6)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。本組病例手術(shù)耗時(shí) 30～ 40min,出血量 100～200ml,無(wú)感染、鋼板脫鉤、鎖骨及肩峰骨折等并發(fā)癥。

手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)中注意事項(xiàng):(1)切口自鎖骨遠(yuǎn)端弧形彎向肩峰,適當(dāng)偏后,以便鉤鋼板能順利經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)后方置入肩峰下方;(2)必須剝離肩峰置鉤處的骨膜,以免術(shù)后活動(dòng)時(shí)疼痛;(3)仔細(xì)修復(fù)肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊以及三角肌、斜方肌在鎖骨上的止點(diǎn),避免肩鎖關(guān)節(jié)前后方向不穩(wěn)定;(4)仔細(xì)清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)軟骨碎片、積血、軟組織等,減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;(5)鉤鋼板放置后向各個(gè)方向活動(dòng)肩關(guān)節(jié),觀察有無(wú)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肩峰下撞擊征;(6)術(shù)中要常規(guī) C型臂透視,觀察鉤鋼板的位置及螺釘長(zhǎng)度是否適宜;(7)術(shù)中鉤鋼板要適當(dāng)預(yù)彎,鉤鋼板與鎖骨應(yīng)貼附良好,防止在鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰下形成較大應(yīng)力,導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰骨折。Nadarajah等[6]報(bào)告1例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)用AO鎖骨鉤鋼板術(shù)后1年,在鋼板與鎖骨交界處出現(xiàn)應(yīng)力骨折。

術(shù)中是否修復(fù)喙鎖韌帶各家觀點(diǎn)不一致,李山珠等[7]認(rèn)為不一定要修復(fù)喙鎖韌帶,筆者基本贊同這個(gè)觀點(diǎn),認(rèn)為新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位不必刻意去修復(fù)喙鎖韌帶。首先,修復(fù)喙鎖韌帶需要比較廣泛的暴露,損傷大、出血多、延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。其次,一旦脫位得到復(fù)位并有持久可靠的固定后,這些損傷的組織自然對(duì)合靠近,可經(jīng)由瘢痕形成而得到修復(fù)。本組病例均未修復(fù)喙鎖韌帶,術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意,鉤鋼板取出后未見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生,與彭慧等[8]報(bào)道的結(jié)果相似。趙友明等[9]通過(guò)隨訪攝片發(fā)現(xiàn)喙鎖間隙出現(xiàn)軟組織鈣化,成橋樣連接,可以認(rèn)為喙鎖韌帶已自行愈合。

總之,筆者認(rèn)為鎖骨鉤鋼板的設(shè)計(jì)符合局部的生物力學(xué)環(huán)境,固定確實(shí)可靠,為早期功能鍛煉提供了穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境,是一種良好的內(nèi)固定裝置。

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