武警陜西總隊(duì)醫(yī)院軍人病區(qū)(西安 710054)段繼源 王光哲 邵 彬 王 嵐 張文苑 喬艷艷 王建國

患女,26歲。孕36周。因咳嗽 1周,發(fā)熱 1d。于2009年 11月 23日入院。入院前7d患者無明顯原因出現(xiàn)咳嗽,咳少量黃白痰,未在意及治療。入院前 1d出現(xiàn)發(fā)熱 ,測(cè)體溫 38.9℃,肌肉注射柴胡后體溫恢復(fù)正常。入院當(dāng)日晨又出現(xiàn)發(fā)熱,劇烈咳嗽,伴有氣短,咳黃色粘稠痰,帶有血絲,有流涕、噴嚏、頭痛、四肢酸困,急來我院就診。測(cè)定鼻咽拭子甲型 H1N1流感病毒核酸(+),故以“甲型 H1N1流感,孕36周”收住我科。查體:體溫38.1℃ ,脈搏 95次 /min,呼吸 23次 /min,血壓 110/70mmHg。 急性病容,咽部充血,雙肺呼吸音粗,左肺中下野可聞及少許干濕羅音。心率 95次 /min,律齊 ,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆,符合孕 36周大小。輔助檢查:RBC3.75×1012/L,HB113g/L,PL T 154× 109/L,WBC 6.7× 109/L,N 0.78,L 0.13;肝 功、腎功、血糖、電解質(zhì)正常;化驗(yàn)心肌酶譜及肌鈣蛋白正常。胸片提示:雙肺紋理增粗,左肺下野可見小片狀陰影。入院診斷:(1)重癥甲型 H1N1流感;(2)肺炎;(3)孕 36周。入院后完善相關(guān)檢查,積極治療,并組織院內(nèi)院外相關(guān)專家會(huì)診,權(quán)衡治療用藥利弊,確定治療方案。給予告病重,間斷吸氧,監(jiān)測(cè)胎心率、胎動(dòng),口服抗病毒藥物奧司他韋 (達(dá)菲)75mg/次,2次 /d,共 3d,靜滴頭孢曲松鈉(羅氏芬)抗感染,2g/次,2次 /d,共 7d,同時(shí)霧化吸入沐舒坦,口服鮮竹瀝口服液以止咳化痰。經(jīng)過治療,患者的體溫在入院2d后逐漸恢復(fù)正常 ,咳嗽、氣短逐漸減輕,經(jīng)產(chǎn)科查體及超聲檢查,腹中胎兒情況穩(wěn)定,10d后痊愈出院。

討 論 甲型 H1N1流感 2009年 3月在墨西哥爆發(fā)以來,疫情迅速在世界各地?cái)U(kuò)散 ,冬季為流行季節(jié),人群普遍易感。典型的病毒顆粒呈球狀,有囊膜,囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白,分別是紅細(xì)胞血凝素(HA),神經(jīng)氨酸酶(N A),基質(zhì)蛋白M2。病毒主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播。

此孕婦患重癥甲型H1N1流感,在我省尚屬首例。隨著甲型H1N1流感的大流行,危重癥患者逐漸增多,孕婦一旦感染,是極易發(fā)展成重癥的高危人群。在孕早期(3月內(nèi)),感染了甲型H1N1流感病毒,可能存在胎兒致畸,流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn);在孕晚期,對(duì)于孕婦來說,身體各臟器負(fù)擔(dān)加大,膈肌抬高,呼吸受到一定程度的限制,體內(nèi)激素水平的改變,血容量增加,使心肺負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加大,如果受到甲型H1N1流感病毒感染,很容易引起急性支氣管炎、肺炎,嚴(yán)重者發(fā)展為呼吸衰竭;病毒可引起心肌組織的損害,導(dǎo)致心肌炎,甚至圍產(chǎn)期心肌病,可造成胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死產(chǎn),嚴(yán)重威脅母嬰安全。對(duì)于這個(gè)特殊群體要給予高度重視,做到早診斷、早治療。

目前針對(duì)甲型 H1N1流感病毒的抗病毒藥物奧司他韋(NA抑制劑)的應(yīng)用對(duì)于孕婦來說沒有臨床用藥資料和經(jīng)驗(yàn),對(duì)于孕婦和胎兒近期和遠(yuǎn)期影響尚不夠明確。我們根據(jù)2009年衛(wèi)生部甲型 H1N1流感診療方案,在患者知情同意的情況下,給予盡早使用了奧司他韋,選了保守的用藥療程,共 3d,給予對(duì)胎兒影響小的頭孢三代抗感染,沐舒坦霧化吸入、鮮竹瀝口服化痰止咳,同時(shí)密切觀察生命體征,每日監(jiān)測(cè)胎心率、胎動(dòng),并給予精神鼓勵(lì)、安慰,取得了良好的治療效果,對(duì)于甲型 H1N1流感的臨床治療提供了一份寶貴的經(jīng)驗(yàn)。