張建新,金國威,徐開旭*,衛(wèi)旭東,石繼紅

(1天津市第四中心醫(yī)院,天津 300140;2甘肅省人民醫(yī)院)

喉全切除術(shù)是治療晚期喉癌常見的手術(shù)方法,術(shù)后發(fā)音功能的重建一直是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。目前,喉全切除術(shù)后發(fā)音重建方式主要有食管發(fā)音、氣管食管發(fā)音和人工喉三種[1]。1985年 7月～2008年 12月,我們共對 224例喉全切除未行發(fā)音重建術(shù)且術(shù)后食管發(fā)音訓(xùn)練不成功的患者行二期氣管食管裂隙狀瘺發(fā)音重建術(shù),效果顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 晚期喉癌喉全切除術(shù)后患者 224例,男 199例,女 25例;年齡 42～65歲。術(shù)后食管發(fā)音不成功,無言語功能。排除術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及全身情況較差、肺功能差者。本組均行二期氣管食管裂隙狀瘺發(fā)音重建術(shù),同期行頸前瘢痕松解術(shù) 16例,二期行頸前瘢痕松解術(shù) 3例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行食管造影檢查,了解下咽食管上段黏膜柔韌度及擴(kuò)張度,頸前軟組織厚度。選擇發(fā)音良好的病例與患者交流,消除其顧慮,增強(qiáng)發(fā)音的信心。向患者解釋發(fā)音的基本步驟,指導(dǎo)其屏氣訓(xùn)練。215例患者于局麻下施術(shù),9例頸前殘留較多甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及精神緊張恐不能耐受局麻手術(shù)者可選擇全麻。于氣管造口下緣沿中線向下切開皮膚,皮下組織及氣管前壁 1～1.5 cm,將切緣分別用絲線向兩側(cè)牽拉,以擴(kuò)大手術(shù)野。于氣管后壁距氣管造口上緣約 0.6 cm處沿中線向下切開氣管后壁黏膜長約 0.8 cm,仔細(xì)尋找到食管黏膜后,全層切開食管前壁,將兩側(cè)食管黏膜輕輕提起翻向氣管腔包裹創(chuàng)緣,并與同側(cè)氣管黏膜間斷縫合,每側(cè)縫合 3～4針,形成光滑的裂隙狀氣管食管瘺孔。將牽開的氣管前壁及頸前軟組織復(fù)原,間斷縫合。對合并甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨殘留,頸前瘢痕增生而影響下咽及食管上段擴(kuò)張者,于氣管造口上緣正中向上切開約 3.5 cm,依次切開皮膚、皮下組織,切除殘余甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及頸前增生的瘢痕組織,直至顯露游離出下咽及食管上段,囑患者吞咽時(shí)見到局部良好的擴(kuò)張后,直接縫合頸前皮膚。

1.3 發(fā)音訓(xùn)練及效果評價(jià) 局麻施術(shù)者術(shù)后即刻、全麻者術(shù)后第 1天練習(xí)發(fā)音,囑患者用力吸氣,用手指完全封閉氣管造口,用力發(fā)“i”音。循序漸進(jìn),先發(fā)出單音并逐漸延長聲時(shí),逐漸形成連續(xù)性語句。均電話或門診隨訪 6個(gè)月 ～12 a。采用尚耀東等[2]的標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)效果。①言語評價(jià):聲音洪亮,言語流利自如,不費(fèi)時(shí)費(fèi)力,能完全控制語言的停頓與換氣,言語完全可懂,除稍有聲音嘶啞外,與正常人相比無明顯差異為優(yōu);聲音響亮,言語較流利,一口氣能講較長句子,但長時(shí)間交流有停頓現(xiàn)象,能控制停頓與換氣,言語完全可懂為良;言語不太流利,一口氣只能講簡單詞匯或短語,常被迫停頓換氣,能滿足日常生活所需,有時(shí)需重復(fù)才能被聽懂為中;言語不流利,僅能發(fā)單音,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,常停頓,不能滿足日常生活需要為差。②誤咽度評價(jià):進(jìn)食不漏,飲水無嗆咳為無誤咽;僅在進(jìn)流質(zhì)食物時(shí)有嗆咳,進(jìn)食無大礙為輕度;進(jìn)流食與半流食漏,但塊狀固體食物不嗆咳,能完成進(jìn)食為中度;進(jìn)流食、半流食、固體食物均有嗆咳,不能順利完成進(jìn)食為重度。

2 結(jié)果

患者多于術(shù)后 1個(gè)月左右獲得良好穩(wěn)定的發(fā)音,言語評價(jià)優(yōu) 143例,良 73例,中 7例,差 1例。發(fā)音優(yōu)良者共 216例,優(yōu)良率達(dá) 96.4%。本組 105例(46.9%)出現(xiàn)不同程度的誤咽,其中輕度 75例,中度 16例,重度 14例。輕度者及 14例中度者未行特殊治療;2例中度者經(jīng)氣管食管裂隙狀瘺孔放置發(fā)音鈕(單向活瓣設(shè)計(jì))。重度者中 12例因年老體弱,反復(fù)發(fā)生肺感染,放棄發(fā)音,利用顳肌筋膜封閉氣管食管瘺孔;中、重度各 2例利用顳肌筋膜或局部縫合以修復(fù)氣管食管瘺孔。術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

喉全切除術(shù)后發(fā)音功能恢復(fù)問題一直是喉外科研究、探討的課題。食管發(fā)音無需發(fā)音重建手術(shù)及假體材料,術(shù)后無誤咽并發(fā)癥;但術(shù)后需行發(fā)音訓(xùn)練,發(fā)音效果不一。氣管食管音與正常聲門的發(fā)音機(jī)制類似,且發(fā)音動(dòng)力來自肺,在充足氣流壓力振動(dòng)情況下,下咽食管上段黏膜肌肉構(gòu)成新的聲門,故發(fā)出的聲音清晰流暢、可懂,且發(fā)聲強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長,其可理解性和可接受性強(qiáng),更接近正常語言[3]。氣管食管音有假體和無假體之分,有假體的氣管食管分流發(fā)音質(zhì)量好,但發(fā)音鈕價(jià)格昂貴,使用壽命有限,需定期更換,并有局部細(xì)菌繁殖和脫管等并發(fā)癥[2],肖淑芬等[4]認(rèn)為利用人體組織更加合理,而不是假體材料。

二期氣管食管裂隙狀瘺發(fā)音重建術(shù)采用“I”字形切口,手術(shù)僅切斷食管環(huán)形肌,而縱行肌纖維完整,瘺孔縫合時(shí)采用食管黏膜包繞氣管創(chuàng)緣,創(chuàng)緣光滑,粘連閉鎖機(jī)會(huì)較少,術(shù)后瘺孔內(nèi)無需放置硅膠管擴(kuò)張,不易感染狹窄,發(fā)音無需特殊訓(xùn)練。不發(fā)音時(shí),瘺孔依靠縱形肌張力處于閉合狀態(tài),發(fā)音時(shí)受到氣流的沖擊而開放。進(jìn)食時(shí)食管縱行肌層仍可保留一定張力。本組病例術(shù)后均能發(fā)音,發(fā)音優(yōu)良率達(dá)96.4%。本術(shù)式操作簡便,發(fā)音成功率高,惟一缺憾是由于氣管食管造瘺后部分患者術(shù)后出現(xiàn)誤咽,本組誤咽的發(fā)生率達(dá) 46.9%,但其中 33.5%為輕度誤咽,此類情況多無需特殊處理或僅在吞咽時(shí)改變頭位、按壓氣管造口旁軟組織可避免,不影響進(jìn)食。另外 13.4%為中重度誤咽,影響進(jìn)食和吞咽功能,需進(jìn)行干預(yù)。究其原因可能與早期手術(shù)時(shí)部分瘺孔制作過大,或瘺孔周圍組織及肌肉張力過低有關(guān)。對于全身情況好、肺功能佳、誤咽后易咳出、不易出現(xiàn)吸入性肺炎、發(fā)音需求強(qiáng)烈者可在進(jìn)食時(shí)配帶有氣囊的氣管套管封閉裂隙狀瘺孔,進(jìn)食后再取出套管。

在氣管食管裂隙狀瘺發(fā)音機(jī)制研究中我們發(fā)現(xiàn),肺內(nèi)的氣體經(jīng)過氣管食管裂孔到達(dá)食管上段,在食管上段形成囊狀擴(kuò)張,使下咽食管入口的黏膜及黏膜下肌層組織形成類似新的聲門,隨儲(chǔ)氣囊壓力的不斷上升,達(dá)一定壓力時(shí),氣流沖出,沖擊振動(dòng)下咽食管入口的黏膜,產(chǎn)生聲音,聲音經(jīng)過唇齒舌的加工而形成語言[5]。由此可見,良好發(fā)音功能的獲得需要有充足的肺氣儲(chǔ)備、適宜的瘺孔直徑及位置、下咽食管上段黏膜良好的擴(kuò)張度。為此術(shù)中應(yīng)注意以下問題:①裂隙狀瘺孔的制作應(yīng)于氣管后壁正中距氣管造口上端 0.6 cm向下制作長約 0.8 cm的瘺孔,即使其恰好位于氣管上端轉(zhuǎn)彎處。②避免損傷食管縱形肌及過多的食管黏膜,裂隙狀瘺孔盡可能光滑平整。③明確辨認(rèn)食管黏膜,減少損傷,采用外科疝氣手術(shù)中尋找疝囊的方法,循序漸進(jìn),瘺孔黏膜封閉要光滑。④保持下咽食管上段黏膜良好的擴(kuò)張度。⑤松解頸部的瘢痕組織,以防擠壓下咽或食管上段,使局部擴(kuò)張不良。

綜上所述,二期氣管食管裂隙狀瘺發(fā)音重建術(shù)手術(shù)操作簡便,成功率高,術(shù)后短期即可發(fā)音,雖有出現(xiàn)誤咽可能,但多可經(jīng)簡單處理后糾正,是值得借鑒的發(fā)音重建方式。

[1]Jassar P,England RJ,Stafford ND.Restoration of voice after laryngectomy[J].JRSoc Med,1999,92(6):299-302.

[2]尚耀東,周永清,陶振峰,等.48例喉全切除氣管斷端膜樣部食管吻合分流發(fā)音重建術(shù)長期療效觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(1):2-6.

[3]李清明,張寶泉,彭培宏,等.喉全切除術(shù)后 Blom-Singer法發(fā)音重建術(shù)并發(fā)癥分析及處理[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(12):925-928.

[4]肖淑芬,李曉明,尚耀東,等.喉全切除發(fā)音重建術(shù)后發(fā)聲功能評估[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(9):530-533.

[5]衛(wèi)旭東,金國威,李少誠,等.氣管食管裂隙狀發(fā)聲孔發(fā)聲機(jī)制研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(6):336-338.