吳鐵軍

(聊城市人民醫(yī)院 泰山醫(yī)學(xué)院聊城臨床學(xué)院,山東聊城 252000)

氣道阻塞加重,通氣功能惡化,低氧和二氧化碳潴留(即Ⅱ型呼衰)為 COPD急性加重期(AECOPD)的臨床特征,可并發(fā)肺性腦病。經(jīng)抗感染、平喘、祛痰、氧療等常規(guī)治療措施后,部分患者可緩解,若治療后呼吸功能仍無改善或呈進(jìn)行性惡化,則需考慮行機(jī)械通氣治療。據(jù)文獻(xiàn)報道,AECOPD患者需機(jī)械通氣治療者占10%～68%。

1 機(jī)械通氣的作用機(jī)制

機(jī)械通氣有以下治療作用:①有效改善通氣,排出二氧化碳,同時改善因通氣血流比例失調(diào)引起的換氣功能障礙,使血氧分壓上升;②替代呼吸肌做功,減少呼吸功耗,降低氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生量;③建立人工氣道后通暢氣道,有效引流痰液;④在一定時間內(nèi)緩解呼吸功能不全的病理生理狀態(tài),為治療引起或誘發(fā)呼吸功能不全的病變贏得時間;⑤有效改善通氣和氧合功能而使肺動脈高壓、肺心病患者的肺動脈壓和右心后負(fù)荷降低,有助于糾正其肺循環(huán)功能異常。

2 使用機(jī)械通氣治療的指征

AECOPD合并嚴(yán)重呼吸功能不全者經(jīng)常規(guī)治療后(特別是治療達(dá) 24h以上),一般情況及呼吸功能仍無改善或進(jìn)一步惡化者考慮機(jī)械通氣治療,具體可參考以下指標(biāo):①出現(xiàn)肺性腦病表現(xiàn),自主排痰障礙。②呼吸頻率(RR)＞40次/min或 ＜6次/min;潮氣量(TV)＜200ml。③合理氧療等條件下 PaO2＜35mmHg、PaCO2＞80mmHg(參考緩解期水平,若呈進(jìn)行性升高更有意義);出現(xiàn)嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,動脈血pH＜7.20。上述指標(biāo)中以神志障礙、嚴(yán)重低氧、pH過度下降和PaCO2進(jìn)行性升高為使用機(jī)械通氣的最強(qiáng)指征。

3 機(jī)械通氣施行方法

3.1 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NPPV) 通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無創(chuàng)性方式進(jìn)行。常用通氣模式包括持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力/容量控制通氣(PCV/VCV)、比例輔助通氣(PAV)、壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP),通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式,亦是最常用的NPPV模式。在AECOPD早期,患者神志清楚,咳痰能力尚可,呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因,此時予 NPPV早期干預(yù)可獲得良好療效。NPPV時設(shè)定個體化治療參數(shù)十分重要。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式:呼氣相壓力(EPAP)從 2～4cmH2O開始,逐漸上調(diào)壓力水平,盡量保證患者每一次吸氣動作均能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣;吸氣相壓力(IPAP)從 4～8cmH2O開始,待患者耐受后再逐漸上調(diào),直至達(dá)到滿意的通氣水平。初期應(yīng)鼓勵患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善。若在應(yīng)用 NPPV過程中出現(xiàn)下列情況,即認(rèn)為NPPV失敗,應(yīng)改行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣:①病情明顯惡化,呼吸困難和血氣指標(biāo)無明顯改善;②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥,如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等;③嚴(yán)重不耐受;④血流動力學(xué)不穩(wěn)定;⑤意識狀態(tài)惡化。關(guān)于 NPPV停機(jī)時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),臨床狀況改善,且病情穩(wěn)定可考慮停機(jī)。

3.2 有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(IPPV) 對有NPPV禁忌或使用NPPV失敗的嚴(yán)重呼衰患者,一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識、血流動力學(xué)等改變,應(yīng)及早改用IPPV。

3.2.1 建立人工氣道 AECOPD患者行IPPV時,人工氣道應(yīng)首選氣管插管,包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管(目前多用)。對因反復(fù)呼衰而需多次接受 IPPV的COPD患者,氣管切開的指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。

3.2.2 選擇通氣模式與調(diào)節(jié)參數(shù) 通氣早期為使呼吸肌得到良好休息可使用控制通氣,但需盡量減少通氣時間,以免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生。一旦患者自主呼吸有所恢復(fù),宜盡早采用輔助通氣模式,保留患者的自主呼吸,使其通氣能力得到鍛煉和恢復(fù),并為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。常用的通氣模式包括輔助控制模式(A/C)、同步間歇指令通氣(SIMV)和壓力支持通氣(PSV),亦可試用一些新型通氣模式,如比例輔助通氣(PAV)、適應(yīng)性支持通氣(ASV)等。其中 SIMV+PSV和PSV臨床最為常用。

動態(tài)肺過度充氣(DPH)和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的存在是呼吸衰竭的最重要呼吸力學(xué)改變,為緩解其不利影響,可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣,同時予合適水平的外源性PEEP,降低吸氣觸發(fā)功耗,改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。①潮氣量(VT)或氣道壓力(Paw):目標(biāo)潮氣量達(dá)到 6～8 ml/kg即可,或使平臺壓不超過 30 cmH2O和(或)氣道峰壓不超過 35 cmH2O,以免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷發(fā)生;同時配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量,使PaCO2值逐漸恢復(fù)至緩解期水平。②通氣頻率(f):需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量,同時注意過高頻率可能導(dǎo)致 DPH加重,一般 10～15次/m in。③吸氣流速:一般選擇較高的峰流速(40～60 L/m in),使吸呼比(I∶E)≤1∶2,以延長呼氣時間,降低呼吸功耗,改善氣體交換。流速波形多選用遞減波,具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低 PaCO2等優(yōu)點。④外源性PEEP:加用適當(dāng)水平的外源性 PEEP可降低 AECOPD患者氣道與肺泡間的壓差,減少患者的吸氣負(fù)荷,降低呼吸功耗,改善人機(jī)協(xié)調(diào)性?？刂仆鈺r其一般不超過內(nèi)源性 PEEP的 80%,否則會加重DPH?？刹捎煤魵庾钄喾y量靜態(tài)內(nèi)源性 PEEP;亦可在定容通氣條件下從低水平開始逐漸增加外源性 PEEP,同時監(jiān)測平臺壓,以不引起平臺壓明顯升高的最大外源性 PEEP為宜。⑤吸氧濃度(FiO2):通常情況下,AECOPD僅需低水平的氧濃度即可維持基本氧合。若需更高水平的氧濃度來維持患者的基本氧合,提示存在合并癥和(或)并發(fā)癥,如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。

3.2.3 撤機(jī) 當(dāng)患者滿足以下條件時,可考慮撤機(jī):①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制;②神志清楚,可主動配合;③自主呼吸能力有所恢復(fù);④通氣及氧合功能良好:PaO2/FiO2＞250 mmHg,PEEP＜5～8 cmH2O,pH＞7.35,PaCO2達(dá)緩解期水平;⑤血流動力學(xué)穩(wěn)定:無活動性心肌缺血,未使用升壓藥物治療或升壓藥劑量較小。當(dāng)患者滿足上述條件后,可逐漸降低部分通氣支持模式的支持力度,增加患者的自主呼吸成分,直至過渡到完全自主呼吸。常用的部分支持通氣模式包括 SIMV+PSV和 PSV模式。在運用SIMV+PSV模式撤機(jī)時,可逐漸降低 SIMV的指令頻率,當(dāng)調(diào)至 2～4次/min后不再下調(diào),然后再降低壓力支持水平,直至能克服氣管插管阻力的壓力水平(5～7 cmH2O),穩(wěn)定4～6 h后可脫機(jī)。單獨運用PSV模式撤機(jī)時,壓力支持水平的調(diào)節(jié)可采取類似方法。

35%～67%的 COPD患者存在撤機(jī)困難,約 59%的機(jī)械通氣時間用于撤機(jī),需逐步撤機(jī)。造成撤機(jī)困難的主要原因是呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷間的不平衡,對于撤機(jī)困難的COPD患者,在逐漸降低通氣支持水平和逐漸延長自主呼吸時間的同時,還應(yīng)積極為撤機(jī)創(chuàng)造條件:①增強(qiáng)呼吸泵的功能:保持適宜的中樞驅(qū)動力、加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等;②減少呼吸肌負(fù)荷:如降低PEEPi和氣道阻力、減少DPH形成、避免人工鼻的使用等;③加強(qiáng)營養(yǎng)支持;④對于有心功能不全的患者,在撤機(jī)過程中可適當(dāng)使用擴(kuò)血管、利尿等藥物改善患者心功能;⑤加強(qiáng)心理支持,增強(qiáng)患者對撤機(jī)的信心。近年來,IPPV到 NPPV的序貫撤機(jī),可顯著提高撤機(jī)成功率,縮短IPPV時間,降低院內(nèi)感染率,增加患者存活率。