青海省人民醫(yī)院燒傷科(西寧810007)

卓么加 祁萬樂 楊成雙

電燒傷分為兩種,一種是電能在人體以外轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?造成瞬間高溫,使皮膚燒傷,即電弧燒傷;另一種是電流在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?致組織受損,稱之為電擊燒傷?，F(xiàn)就青海省人民醫(yī)院燒傷科從 2003～2008年收治的102例電燒傷病人,分析報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者共102例,男89例,女23例。最小年齡3歲,最大62歲,平均年齡為42.2歲。電弧燒傷伴頭腹部外傷 19例,單純電弧燒傷 32例,電擊燒傷 61例,最大燒傷面積60%TBSA,平均燒傷面積(TBSA)(38.2%±14.5%),最小燒傷面積 1% TBSA。燒傷部位:電弧燒傷以頭面部、上肢及軀體居多,電擊燒傷以四肢居多。燒傷創(chuàng)面在淺Ⅱ～Ⅲ度之間。病人均來自海拔 2500m左右地區(qū)。

2 治療方法(1)補(bǔ)液量:對36例燒傷面積超過50%伴有休克病人第 1個24h電解質(zhì)、膠體補(bǔ)液總量平均為2.45ml· kg-1· 1%TBSA-1,晶膠比為2∶1;基礎(chǔ)水分為(63.5±9.2)ml·kg-1,尿量維持在(65±10.5)ml/kg。12例氣管切開病人的尿量保持在 74ml/h左右。(2)藥物治療:深部組織損傷的病人,早期大劑量應(yīng)用青霉素(800萬單位靜滴,2次 /d)、甲硝唑(每日1.0g靜滴)、肌注破傷風(fēng)抗毒素(1500U)及高壓氧治療,預(yù)防厭氧菌感染。另外,傷后 3d內(nèi)靜滴碳酸氫鈉(100～150ml/d),以堿化尿液預(yù)防腎衰。早期給予神經(jīng)營養(yǎng)劑及適量的激素(每日口服強(qiáng)的松 5mg,連用 3d)。對 2例入院 3d以后出現(xiàn)脊髓不全損傷的病人給予地塞米松(每日10mg靜點(diǎn),連用 7d)、脫水劑(25%甘露醇 150ml連續(xù)靜滴6d)、能量合劑和B組維生素連用20d,上下肢運(yùn)動及感覺障礙癥狀消失。(3)創(chuàng)面處理:單純換藥愈合47例,占46%,具體方法是創(chuàng)面清創(chuàng)后將金因肽(重組人表皮生長因子,深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司生產(chǎn))噴撒于創(chuàng)面,用含有富林蜜傷口愈合凝膠的油紗(網(wǎng)孔要大)貼附于創(chuàng)面,再用干紗布及棉墊包扎,視具體情況決定換藥時間直至創(chuàng)面愈合。頭面部創(chuàng)面清創(chuàng)后將磺胺嘧啶銀粉劑用生理鹽水拌成糊狀后直接涂于創(chuàng)面(每8h,1次至創(chuàng)面愈合)。對 38例單純皮膚壞死的非功能部位,將壞死組織徹底清除后,選用自體大張中厚皮覆蓋。17例肌腱、血管、骨質(zhì)外露的創(chuàng)面應(yīng)用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)。行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的病人為預(yù)防皮瓣缺血、感染壞死,行皮瓣修復(fù)術(shù)后,用CLS液(等滲鹽水 500ml、利多卡因 1g、氯霉素2ml)連續(xù)沖洗創(chuàng)面10～16d。

3 結(jié) 果 本組 102例病人無 1例死亡,未發(fā)生厭氧菌感染。36例休克病人均平穩(wěn)度過休克期。單純換藥處理的47例創(chuàng)面全部如期愈合,自體大張中厚皮移植的病人中9例部分皮片壞死,經(jīng)用碘伏油紗換藥后自行愈合。行皮瓣移植術(shù)病人中有5例皮瓣遠(yuǎn)段少許壞死,換藥處理后愈合。

討 論

1 全身處理 電燒傷病人的補(bǔ)液量不應(yīng)僅根據(jù)表面燒傷面積計(jì)算,對深部組織的損傷應(yīng)于充分估計(jì)。西寧地區(qū)海拔在2260m,一方面寒冷刺激及缺氧,使機(jī)體的微血管擴(kuò)張,體液滯留于微血管和組織間隙,導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足,同時空氣干燥,創(chuàng)面及呼吸道不顯性失水量大,休克發(fā)生率明顯高于平原地區(qū)[1];另一方面高原燒傷患者對液體的承受力降低,因而在大量補(bǔ)液過程中易發(fā)生肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥。我們在臨床中以燒傷補(bǔ)液公式為基礎(chǔ),晶膠體比例為2∶1,同時應(yīng)用高滲鹽液,在減少補(bǔ)液量同時可減輕組織水腫,而且具有較高的堿儲備,有利于糾正堿中毒,還可減輕炎癥浸潤程度和減少炎癥介質(zhì)的釋放。在補(bǔ)液中應(yīng)注意調(diào)整輸液的速度,可分階段進(jìn)行:開始時予快速補(bǔ)液擴(kuò)容;然后邊補(bǔ)邊看,根據(jù)尿量、中心靜脈壓、血壓、呼吸、末稍循環(huán)及神志等指標(biāo)適時調(diào)整輸液速度,待血壓、尿量正常,休克基本糾正后放慢輸液速度,并適當(dāng)使用甘露醇、西地蘭等藥物,防止心肺腦功能不全。另外,電燒傷導(dǎo)致大量肌肉和紅細(xì)胞的破壞,釋放出大量的血紅蛋白和肌紅蛋白,在酸性環(huán)境下,很容易沉積于腎小管,導(dǎo)致急性腎衰[2],故應(yīng)早期充分補(bǔ)液并及時補(bǔ)充碳酸氫鈉,以堿化尿液。本組36例休克病人均平穩(wěn)度過休克期。在電燒傷病人救治中,還要注意脊神經(jīng)完全或不完全損傷的情況,早期給予適量的激素及神經(jīng)營養(yǎng)劑是必要的[3]。

2 創(chuàng)面處理 創(chuàng)面修復(fù)是燒傷治療的最終目的。高海拔地區(qū)干燥、寒冷、缺氧的環(huán)境容易使創(chuàng)面脫水,加深其受損程度,長期的低氧環(huán)境使機(jī)體紅細(xì)胞數(shù)目增多,血液粘稠度增加,血流緩慢,增加了微循環(huán)障,致使創(chuàng)面愈合比平原地區(qū)慢[4]。我們的體會是傷后早期不宜采用暴露療法(除不易包扎部位),應(yīng)用各種生物敷料包扎、保暖等,保持創(chuàng)面的溫度和濕度,減少不顯性失水。本組非手術(shù)處理的47例創(chuàng)面全部如期愈合,深度燒傷需切削痂,清除壞死組織,應(yīng)用自體皮或皮瓣覆蓋創(chuàng)面,切削痂范圍不宜過大,手術(shù)時間不宜過長。對于肌腱、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)外露部位,需用皮瓣或真皮下血管網(wǎng)皮瓣覆蓋,而真皮下血管網(wǎng)皮瓣又具有斷蒂時間短、皮膚色澤和諧、質(zhì)地柔軟、功能良好等優(yōu)點(diǎn)。對于來院較晚、深部組織已經(jīng)發(fā)生缺血或感染者,應(yīng)盡可能選擇血運(yùn)豐富、抗感染能力較強(qiáng)的軸型皮瓣覆蓋[5]。本組行皮瓣手術(shù)的14例病人從術(shù)后4d開始給以高壓氧治療,連續(xù) 10d,效果滿意。本組在術(shù)后的一段時間內(nèi),全部使用CLS復(fù)合藥液在皮瓣下連續(xù)滴注沖洗。通過連續(xù)沖洗可清除血凝塊,異物,控制感染,具有透析樣作用,并促進(jìn)靜脈回流和血液循環(huán),從而促使皮瓣和移植床的存活[6]。

3 氧氣治療 高原地區(qū)電燒傷患者的氧分壓下降顯著,低氧血癥更為嚴(yán)重,持續(xù)時間長[4]。我們的體會是傷后從現(xiàn)場開始即應(yīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧,吸氧濃度一般以 40%左右為宜,以血氧飽和度達(dá) 90%以上即可。對于吸入性損傷病人,保持呼吸道通暢,改善通氣功能障礙是糾正低氧血癥關(guān)鍵。高海拔地區(qū)空氣干燥,采用霧化吸入有利于氣管、支氣管黏膜不因干燥而受損,利于增強(qiáng)纖毛活動能力,預(yù)防分泌物干涸結(jié)痂,預(yù)防痰液堵塞、預(yù)防肺不張和減輕肺部感染。同時我們采用早期高濃度給氧,前 2～4h氧流量調(diào)節(jié)在(3～6)L/min,待血氧飽和度明顯改善,血氧飽和度在 90%以上后降低在(2～4)L/min之間。一般輕度吸入性損傷患者吸氧 3d左右。我們對頸部燒傷及中度以上吸入性損傷病人早期即行預(yù)防性氣管切開給氧 7～10d,無1例發(fā)生低氧血癥。

4 抗生素的使用 由于高海拔地區(qū)氣候干燥.寒冷,紫外線強(qiáng),不利于細(xì)菌生長繁殖。臨床資料證實(shí)高原燒傷創(chuàng)面的感染程度明顯低于平原地區(qū),燒傷創(chuàng)面細(xì)菌陽性率低,創(chuàng)周炎癥反應(yīng)輕,革蘭氏陽性球菌與革蘭氏陰性桿菌的檢出率相近,綠膿桿菌與霉菌的檢出率低。高海拔地區(qū)控制燒傷感染,重點(diǎn)應(yīng)放在創(chuàng)面處理上。我們在圍手術(shù)期用廣譜抗生素3～7d立即停藥,特殊情況下根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)合理選用抗生素。另外,電擊燒傷的病人,早期大劑量使用抗厭氧菌感染的藥物是十分必要的,本組病例無一例發(fā)生厭氧菌感染。

5 復(fù)合傷的處理 對電燒傷伴有其它臟器損傷的病人應(yīng)遵守創(chuàng)傷急救的原則。本組中3例電燒傷合并腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人在處理創(chuàng)面的同時給予腦積液穿刺減壓,腦神經(jīng)營養(yǎng)劑后治愈出院,另6例燒傷伴內(nèi)臟破裂病人,在休克糾正的同時,簡單處理創(chuàng)面,急診行剖腹探查手術(shù),術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后行切削痂植皮手術(shù)。

我們認(rèn)為,在高海拔地區(qū)治療電燒傷病人,不但要遵循電燒傷治療的原則,還要十分注意針對高海拔地區(qū)微循環(huán)障礙嚴(yán)重,創(chuàng)面及呼吸道不顯性失水量大,低氧血癥更為嚴(yán)重、持續(xù)時間長及干燥、寒冷、缺氧的環(huán)境容易使創(chuàng)面脫水,加深其受損程度等特點(diǎn)的治療。

[1] 張彥博,汪 源,劉學(xué)良,等.人與高原 [M].西寧:青海人民出版社,1996:99-108.

[2] 楊宗城,汪仕良,周一平,等.實(shí)用燒傷外科手冊 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:161-165.

[3] 李 慶,陳忠存,趙 偉,等.52例電燒傷治療體會 [J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2004,16:26.

[4] 保繼珍,王慶明.高海拔地區(qū)重度燒傷早期處理體會[J].中華燒傷雜志,2003,12:38.

[5] Yunchuan P,Jiaqin X,Sihuan C,etal.Use of the lateral intercostal perforator-based pedicled abdominal flap for upper-limb wounds from severe electrical injury[J].Ann Plast Surg,2006,56(2):116-121.

[6] 朱志祥,許曉光,李偉萍,等.急診綜合修復(fù)電損傷臨床回顧分析 [J].中華燒傷雜志,2001,17:18.