劉 璠

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省廣州市機(jī)場路 16號，510405)

慢性高原病 (Chronic Mountain Sickness，CMS)是指長期生活在海拔 2500m以上高原的世居者或移居者，對高原低氧環(huán)境逐漸失去習(xí)服而導(dǎo)致的臨床綜合征，是高原地區(qū)最常見的疾病之一。近年來，隨著國家西部大開發(fā)等政策的實(shí)施，許多人開始在高原地區(qū)開拓、創(chuàng)業(yè)，慢性高原病的發(fā)病率也逐年上升。在中醫(yī)學(xué)中無慢性高原病這一病名記載，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可查尋到對本病的記載。根據(jù)慢性高原病不同病情階段，以及各個(gè)階段不同的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)對其命名也不同。比如在“心悸”“胸痹”“頭痛”“眩暈 ”“痰飲”“喘證 ”“水腫”“水氣”“血證”等病的記載中，通過分析古人所描述的癥狀，以及以藥測證等方法，可知它們分別包括了慢性高原病某階段的一些表現(xiàn)。其病因由內(nèi)外因和相關(guān)病理產(chǎn)物共同作用產(chǎn)生。目前中醫(yī)界對于慢性高原病的病因病機(jī)認(rèn)識比較統(tǒng)一，而在治療方面各具特色，也各有優(yōu)劣。隨著慢性高原病發(fā)病率的上升，其致病因素在人群中個(gè)體差異性也引起越來越多關(guān)注，從體質(zhì)特征上研究慢性高原病的發(fā)病因素以及其產(chǎn)生的病變類型、變化規(guī)律，有著重要的臨床意義。筆者試通過以中醫(yī)體質(zhì)來指導(dǎo)治療的理論研究，擴(kuò)大中醫(yī)體質(zhì)的應(yīng)用范圍，也為慢性高原病的臨床辨治提供新的思路。

1 中醫(yī)體質(zhì)理論概述

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)中體質(zhì)的概念可表述為人體在先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來的功能(包括心理氣質(zhì))和形態(tài)結(jié)構(gòu)上相對穩(wěn)定的固有特性。是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征。表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)機(jī)能、代謝以及對外界刺激反應(yīng)等方面的個(gè)體差異性，對某些病因和疾病的易感性，以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。它具有個(gè)體差異性、群類趨同性、相對穩(wěn)定性和動態(tài)可變性等特點(diǎn)。這種體質(zhì)特點(diǎn)或隱或現(xiàn)地體現(xiàn)于健康和疾病過程之中[1]?，F(xiàn)代臨床對于體質(zhì)類型的分類，在遵循以往各時(shí)期的分類方法和思路的基礎(chǔ)上，將各類的分類方法進(jìn)行綜合，即采取陰、陽、氣 、血 、津液的盛 、衰 、虛、實(shí)變化為主的分類方法，現(xiàn)代學(xué)者從臨床實(shí)踐角度對現(xiàn)代人常見的體質(zhì)類型進(jìn)行了分類，如匡調(diào)元的六分法(正常質(zhì)、晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦晄質(zhì))、母國光的九分法(無力質(zhì)、蒼白質(zhì)、黏液質(zhì)、紫滯質(zhì)、遲弱質(zhì)、盜熱質(zhì)、冷激質(zhì)、奮力質(zhì)、結(jié)障質(zhì))、何裕民的六分法、田代華的十二分法、胡文俊的四分法等。

王琦教授采用文獻(xiàn)研究、流行病學(xué)調(diào)查分析等研究方法，結(jié)合臨床觀察，提出了 9種中醫(yī)體質(zhì)分類法，即平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等 9種基本類型[2]。

2 高原環(huán)境下人的體質(zhì)特征及對 CMS發(fā)病的影響

青藏高原的平均海拔在 3000m以上，以寒冷、干燥、風(fēng)多而大、空氣稀薄為其主要?dú)夂蛱卣鳌Ｆ渲腥毖?、干燥、高寒在慢性高原病的發(fā)生中起決定性作用?？諝?，即呼吸之氣，因含氧而稱為“清氣”。水谷精微之氣與清氣相合聚于胸中者稱宗氣?！鹅`樞?客邪篇》稱“宗氣聚于胸中，出于喉嚨，以貫心肺而呼吸焉”。說明宗氣與呼吸有關(guān)，并可貫心肺而推動氣血之運(yùn)行。真氣由先天元?dú)?，后天谷氣和呼吸中之清氣相合而成，是人體生命活動之根本。高原地區(qū)海拔高，空氣稀薄，氧氣不足，呼吸中清氣不足，首先影響宗氣，則致人之宗氣不足。世代久居者，必導(dǎo)致人體與之相適應(yīng)的變化，出現(xiàn)體質(zhì)的改變，如居民口唇色紫，皮膚暗滯，舌質(zhì)發(fā)紫等。即近似于匡調(diào)元所說的晦澀質(zhì)，以及母國光所說的紫滯質(zhì)(瘀血質(zhì))的變化，也即人們常說的“高原瘀血質(zhì)”。一般非世代久居者，往往出現(xiàn)影響人體呼吸功能和心脈循行功能的異常變化。氣根于腎而藏于肺，久居高原，長期清氣不足易傷肺氣，日久則由肺及腎，致腎氣亦虛，于是肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，肺腎之氣不能交通上下，清氣難入，濁氣難出、壅于胸中，故胸悶氣短，動則喘息。又氣為血帥，氣虛則運(yùn)血無力，致血行瘀滯，在慢性高原病的血瘀證中，氣虛是血瘀的重要原因之一。因此宗氣不足，往往導(dǎo)致血脈之行遲，呼吸之息急喘促，使心、肺、腦等臟腑易生病。臨證多見血瘀證、出血證、喘急、心悸、失眠、耳鳴、眩暈等，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的慢性高原病的癥狀范疇。

高原干旱少雨，氣候干燥。燥為陽邪，易傷津劫液，為高原主病氣之一。臨床上有外燥、內(nèi)燥之分。外燥見于急進(jìn)高原之后，常表現(xiàn)為口干鼻燥、唇裂結(jié)痂，皮膚脫屑等。內(nèi)燥見于久居高原之后，由于燥邪傷津劫液，進(jìn)而出現(xiàn)血燥、陰虛及血瘀。肺為嬌臟，喜潤惡燥，久居高原，宗氣虧乏，兼之燥邪襲肺，陰津灼傷，肺燥氣逆，而見干咳無痰，口燥咽干，鼻唇干燥等陰虛肺燥之證。久則肺虛及腎，腎陰亦虧兼見頭暈耳鳴，腰背酸困，舌紅少津。陰液久虧、血脈不充，每致血液運(yùn)行不暢，而成陰虛血瘀之證。高原氣燥在慢性高原病陰虧方面起重要作用，往往易形成陰虛體質(zhì)與瘀血體質(zhì)。

高原地區(qū)氣候一年四季不分明，冬季長，氣溫低，終年偏寒冷。寒盛易傷人陽氣，居住在此地的人容易感受寒邪。且寒邪收引凝滯，可使血脈收引、阻滯不通，運(yùn)行不暢，形成“高原血瘀證”。高原高寒往往使慢性高原病患者出現(xiàn)陽虛體質(zhì)或瘀血體質(zhì)的表現(xiàn)。

此外，高原地區(qū)居民所飲之水，多為硬水，食物以肉乳之類為多，且喜飲烈酒。久服膏粱厚味，其人固然壯盛，但是長此生活，羊羔美酒則多致熱盛，痰濕中生，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，往往導(dǎo)致體質(zhì)發(fā)生偏于陽盛熱、痰濕、濕熱、陰虛等的變化，易見匡調(diào)元所說的膩滯質(zhì)(形體肥胖，身重如裹，舌苔多膩，好飲酒者)、燥紅質(zhì)(形體瘦弱，口燥咽干，內(nèi)熱便秘，陽舉遺精，五心煩熱，耳鳴，舌苔少者)，王琦等所說的痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)，以及母國光所說的奮力質(zhì)(陽盛)等。一旦生病，臨床上多出現(xiàn)因痰濕壅盛，或內(nèi)熱熾盛，或陰虧津傷，或濕熱蘊(yùn)結(jié)等導(dǎo)致的慢性高原病脾胃、肝膽、心腎等臟腑系統(tǒng)病變。

吳天一等調(diào)查證明了體型肥胖的人，既往有低通氣及對低氧通氣缺乏呼吸易感性的人群易患慢性高原病[3]，有調(diào)查顯示肥胖人群中陽虛和痰濕體質(zhì)比例偏高[4]，而既往有低通氣及對低氧通氣缺乏呼吸易感性的人群中往往表現(xiàn)氣虛的體質(zhì)征象較為多一些[5]。故而體質(zhì)與疾病的相關(guān)性可以為特定體質(zhì)下易發(fā)CMS的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

3 體質(zhì)與 CMS性質(zhì)的關(guān)系

體質(zhì)因素不但與發(fā)病有密切關(guān)系，而且在患病之后，對疾病的性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸亦具有重要的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的轉(zhuǎn)歸中有從化或類化過程，從化是反映邪氣侵入人體后，隨從人體質(zhì)的差異而發(fā)生病理性質(zhì)的變化。這是許多疾病運(yùn)用相同或不同的治療方法的原因所在。外因僅是發(fā)病的一方面因素，而主要的還有內(nèi)因體質(zhì)問題。體質(zhì)不同，受了同樣的病邪，可生出不同的病變，同時(shí)得病之后，病邪隨著體質(zhì)而發(fā)生變化，又可演變出和受病時(shí)截然不同的各種病變來。從化的發(fā)生，取決于邪正雙方的形式和性質(zhì)。對于慢性高原病來講，在高原地區(qū)生活的人，由于受高原清氣不足和高寒等客觀因素的影響，身體正氣充沛的人往往不易感受外邪，或者感受外邪之后身體有很好的適應(yīng)力，故而不易發(fā)病。而于中、老年人來講，陽氣漸虛，外邪入侵，發(fā)病多從寒化。因此，慢性高原病患者因體質(zhì)的不同，所發(fā)生的從化現(xiàn)象亦不同。

4 體質(zhì)與 CMS治療、預(yù)防、康復(fù)

由于體質(zhì)的特殊性決定著發(fā)病后臨床證候類型的傾向性，“證”的特征中包含著體質(zhì)的特征，故中醫(yī)臨床將判別體質(zhì)狀況視為辨證的前提和重要依據(jù)，體質(zhì)調(diào)控成為辨證論治的重要組成部分及進(jìn)一步的拓展、延伸，是個(gè)性化治療的內(nèi)在根據(jù)。

體質(zhì)調(diào)控的思想在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中早已論述。如《素問?三部九候論》云:“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。必先去其血脈而后調(diào)之，無問其病，以平為期。”這是體質(zhì)調(diào)控思想的最早體現(xiàn)。后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，又有所發(fā)展?！夺t(yī)門棒喝》說:“治療之要，首當(dāng)察人體質(zhì)之陰陽強(qiáng)弱，而后方能調(diào)之使安?！边M(jìn)一步論述了體質(zhì)調(diào)控思想。而張介賓《景岳全書》中“當(dāng)辨因人因證之別。蓋人者，本也;證者，標(biāo)也。證隨人見，成敗所由。故因人為先，因證次之”的思想，不但進(jìn)一步指出了辨證論治和體質(zhì)調(diào)控的區(qū)別，更是闡明了“故因人為先，因證次之”的體質(zhì)調(diào)控優(yōu)先論。

基于體質(zhì)因素在 CMS中的關(guān)鍵作用和體質(zhì)可調(diào)性的論點(diǎn)，在 CMS臨床辨證時(shí)，必須充分考慮體質(zhì)特征，把握好體質(zhì)與 CMS的關(guān)系，從未病先防、既病防變、病后防復(fù)入手，針對特異的體質(zhì)特征而采取有針對性的治療措施，積極地改善、修正其體質(zhì)，從根本上糾正 CMS患者臟腑的偏盛偏衰，從而阻斷其發(fā)展成為慢性心衰、肺心病。比如，臨床中常見到有些慢性高原病患者表現(xiàn)為明顯的痰濕、濕熱體質(zhì)，往往會出現(xiàn)因過食肥甘厚膩而病情加重的情況，臨床醫(yī)生在對這些特異體質(zhì)患者進(jìn)行有針對治療的同時(shí)，可以囑其少食油膩，多服用些清利濕熱，行氣化瘀之品，多食用一些綠色蔬菜，注意運(yùn)動。因此，臨床上必須要根據(jù)慢性高原病患者個(gè)人的體質(zhì)特點(diǎn)，年齡大小，飲食、生活起居情況、環(huán)境差別、病情狀況等情況對患者制定有針對性地診療康復(fù)措施，從而達(dá)到中醫(yī)“未病先防，已病防變，病后防復(fù)”的個(gè)體化治療理念。

[1]王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2.

[2]王琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù).北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28(4):1-8.

[3]吳天一，格日力，陳資全，等.慢性高原病診斷學(xué)及其防治措施的研究.國家科技成果，2005.

[4]何裕民.新編中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996:11.

[5]曹正逵，張永潔.高原氣虛證發(fā)生機(jī)理的初步研究.青海醫(yī)藥雜志，1991，(3):1-2.