林惠嵐,李玉民,黎國(guó)春

(桂林市人民醫(yī)院,廣西桂林 541002)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(AD)起病急、病死率高,因此早期診斷是降低病死率的關(guān)鍵[1]。CT血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷 AD常用的影像學(xué)方法,但二者各有其特點(diǎn),應(yīng)根據(jù)臨床具體情況選擇應(yīng)用?，F(xiàn)對(duì)我院 2006～2009年 32例 AD患者的 CTA、DSA檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比觀察,旨在評(píng)價(jià)其各自的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 32例疑診為 AD的患者中,男 20例、女 12例,年齡 34～82歲；均表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸部疼痛(呈刀割樣或窒息感),5例伴腹部轉(zhuǎn)移性疼痛；合并高血壓 21例,Manfan綜合征 2例,冠心病 5例,糖尿病 4例；CTA檢查 32例,DSA檢查 15例。

1.2 CTA、DSA檢查方法 32例均用 GE Hispeed Nx/i螺旋 CTA檢查,患者仰臥位,掃描范圍為主動(dòng)脈弓上 2～5 cm,下至髂總動(dòng)脈分叉下 2 cm。掃描參數(shù)為管電壓 120 kV,管電流 250 mAs,層厚 2～5 mm,層間距 5 mm。定位像掃描后直接增強(qiáng)掃描,高壓注射器經(jīng)肘、臂前靜脈團(tuán)注,速率 3.0～3.5 ml/s,非離子型造影劑 90 ml,延遲 18～25 s行動(dòng)脈期掃描。掃描結(jié)束后,將所獲原始掃描數(shù)據(jù)以 1.0～2.5 mm重建,全部序列送至 SUN工作站(ADW4.0版本)進(jìn)行后處理圖像重建,重建方法包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、表面遮蓋重建(SSD)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)。本組經(jīng)各項(xiàng)指標(biāo)篩查,符合血管內(nèi)支架置入術(shù)者 15例,采用AXIOM Artis大型C臂 X線機(jī)行DSA檢查。常規(guī)全麻,經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺,引入導(dǎo)絲,并將導(dǎo)管置入升主動(dòng)脈處,造影以確定頭臂干、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈開口,顯示夾層動(dòng)脈瘤真、假腔及主動(dòng)脈夾層破口處,并標(biāo)記定位。DSA掃描可見自頭臂干起始至降主動(dòng)脈的主動(dòng)脈弓均明顯擴(kuò)張,血管內(nèi)膜影移位顯示清晰,破口顯示清楚。

2 結(jié)果

CTA檢查結(jié)果顯示,32例中按 Debakey分型Ⅰ型 9例、Ⅱ型 1例、Ⅲ型 22例。CTA掃描結(jié)合后處理圖像能夠清晰顯示動(dòng)脈內(nèi)真、假雙腔,1例假腔內(nèi)充填 3 cm長(zhǎng)的造影劑,而部分假腔顯示為低密度血栓影。12例掃描表現(xiàn)為真腔密度,首先是高于假腔密度而后又低于假腔密度,并表現(xiàn)為假腔大、真腔小,并能清晰地顯示內(nèi)移、分離的動(dòng)脈內(nèi)膜瓣影。CTA掃描顯示夾層動(dòng)脈瘤破口共 30個(gè)(其中有 1個(gè)裂口 22例,2個(gè)裂口 4例,未見裂口 6例),影像表現(xiàn)為連續(xù)性螺旋狀內(nèi)膜瓣中斷,伴造影劑滲透假腔。32例中夾層動(dòng)脈瘤累及左鎖骨下動(dòng)脈 1例,累及無(wú)名動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈 1例,累及雙側(cè)腎動(dòng)脈 2例,累及左右髂總動(dòng)脈 2例。伴有胸腔積液 18例。15例 DSA掃描真假雙腔均能顯示清晰,1例因假腔內(nèi)部分血栓形成,而顯示不清晰。15例 DSA均發(fā)現(xiàn)夾層動(dòng)脈瘤破口(1個(gè)破口 13例,2個(gè)破口 2例),有 4例行 CTA檢查未發(fā)現(xiàn)明顯破口者,DSA均發(fā)現(xiàn)小破口。其余破口所在位置和真、假腔及內(nèi)膜瓣影與CTA所示基本一致。

3 討論

AD是一種因主動(dòng)脈壁彈力纖維變性、主動(dòng)脈擴(kuò)張和內(nèi)膜撕裂形成雙層管腔的疾病。主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,血液由破口滲入中間層與動(dòng)脈壁內(nèi)膜之間形成夾層血腫,可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管急癥[2],致死率較高。

CTA診斷 AD的特異性征象包括撕裂內(nèi)膜片和被內(nèi)膜片分隔的兩個(gè)或多個(gè)真假腔,非特異性征象包括真腔的受壓變形、主動(dòng)脈擴(kuò)張及主動(dòng)脈壁增厚、鈣化等。CTA掃描具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷、準(zhǔn)確、可重復(fù)檢查的特點(diǎn),無(wú)需插入導(dǎo)管造影,而且應(yīng)用非離子型造影劑過(guò)敏反應(yīng)率極低。本組無(wú) 1例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),診斷及分型準(zhǔn)確率達(dá) 100%。CTA檢查時(shí)間較短,患者易于接受,且滿意度高。結(jié)合 MPR、CPR等工作站后處理技術(shù),可直觀顯示夾層動(dòng)脈瘤真、假腔形態(tài)及累及范圍、內(nèi)膜移位情況,明確破口甚至再破口位置,以及與各分支血管的關(guān)系,測(cè)量夾層內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口的距離、夾層近端正常主動(dòng)脈最大口徑,尤其在顯示附壁血栓、鈣化等主動(dòng)脈壁方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。DSA是有創(chuàng)性檢查,操作復(fù)雜,創(chuàng)傷大,X線輻射劑量大,可重復(fù)性差,操作不當(dāng)可能導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂、出血、動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥,但其在血管疾病的診療方面仍是金標(biāo)準(zhǔn)[4]。通過(guò)分別行升主動(dòng)脈到雙側(cè)髂股動(dòng)脈的全程造影,加多角度的投照,DSA可準(zhǔn)確定位 AD破口,顯示病變的整體,特別對(duì)多發(fā)小破口的顯示較 CTA敏感,但對(duì)血管周圍的鈣化、血栓顯示效果欠佳。

綜上所述,DSA及CT均能清楚地顯示 AD及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。DSA適用于有多發(fā)小破口 AD的診斷,因其是有創(chuàng)檢查,目前多在 AD血管支架置入術(shù)中應(yīng)用,以進(jìn)一步證實(shí)病變,并引導(dǎo)支架置入。CTA適用于 AD的快速篩查及分型,且不受金屬支架干擾,可作為 AD診斷及復(fù)查的首選。

[1]李真林,盧春燕,胡剛,等.16層螺旋 CTA術(shù)前評(píng)估主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2007,22(12):1308-1311.

[2]高建華,盧瑞沾.CT血管成像在主動(dòng)脈粥樣硬化及主動(dòng)脈瘤和夾層診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2007,18(10):702-704.

[3]曾憲強(qiáng),郭廣春,耿云平,等.CT斷層和重建及 DSA在主動(dòng)脈腔內(nèi)支架置入前的研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(19):110-111.

[4]趙珺,景在平,趙志青,等.DSA在主動(dòng)脈夾層瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)中的價(jià)值[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2001,9(26):632.