蔣文武,劉 洪,陳江宏

(南華大學附屬第一醫(yī)院,湖南衡陽 421001)

垂體瘤是垂體前葉細胞發(fā)生的顱內(nèi)常見良性腫瘤[1],目前的治療方法主要包括藥物治療、放射治療、手術(shù)治療和激素補充療法,其中單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)是垂體瘤手術(shù)治療的首選方法。因垂體具有復(fù)雜而重要的內(nèi)分泌功能,且周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜,使該手術(shù)復(fù)雜程度高,術(shù)后并發(fā)癥多。2002年 1月～2009年 12月,我院共行單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù) 144例,現(xiàn)對其術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)影響因素分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 144例垂體瘤患者中,男 70例,女74例；年齡 17～72歲,其中≤30歲 22例,31～60歲92例,≥60歲 30例 ；病程 ＜12個月 62例,≥12個月82例；臨床表現(xiàn)多尿 9例,月經(jīng)紊亂或性欲下降 43例,高血糖 37例,早期視力改變 115例；腫瘤最大直徑 ＜3 cm 78例,≥3 cm 66例?；颊咝g(shù)前均行頭部MRI平掃、增強掃描及蝶竇薄層冠狀位 CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 本組均行顯微鏡下單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)。患者取仰臥位,頭后仰低于水平面 25°。氣管插管全麻后,經(jīng)一側(cè)鼻孔入路,切開鼻中隔黏膜,鈍性分離骨性鼻中隔,分離黏膜與軟骨和蝶竇前下壁骨質(zhì)。解剖顯露蝶竇開口,打開蝶竇前壁并處理蝶竇黏膜,確定鞍底。于鞍底中部或稍偏于腫瘤側(cè)打開鞍底,切開鞍底硬膜,探見腫瘤。用雙極電凝、吸引器及刮匙分塊切除腫瘤,保護好正常垂體組織、鞍隔及周圍正常結(jié)構(gòu)。清掃瘤床,盡量達鏡下全切[2],用肌肉、明膠海綿及生物蛋白膠封閉鞍底。鼻腔堵塞碘仿油紗條,2～3 d后拔除。

1.2.2 分析方法 采用 SPSS11.5軟件,采用 Logistic多因素分析術(shù)前各因素與術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(術(shù)后同時出現(xiàn)昏迷、高熱、高血鈉、高滲、高血糖 、尿崩 、偏癱、須藥物治療的長期性垂體功能低下、消化道出血癥狀中 2種以上者)23例。結(jié)果顯示,術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前血糖升高(χ2=7.215,P=0.026)、月經(jīng)紊亂或性欲下降 (χ2=6.482,P=0.032)、垂體瘤體積 (χ2=12.145,P=0.012)有關(guān) ,與性別 (χ2=1.321,P=0.253)、年齡 (χ2=1.125,P=0.657)、病程 (χ2=4.312,P=0.069)、多尿 (χ2=3.346,P=0.423)及早期視力、視野改變(χ2=1.452,P=0.234)無關(guān)。

3 討論

垂體懸垂于腦的底面,通過漏斗柄與下丘腦相連。下丘腦通過與垂體的密切聯(lián)系,將神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)融為一體,調(diào)節(jié)機體的內(nèi)分泌活動,調(diào)控機體的能量代謝,調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)平衡,調(diào)控及協(xié)調(diào)生殖、生長、發(fā)育應(yīng)激反應(yīng)和體溫等生理功能或生理過程。

垂體瘤是一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤,占顱內(nèi)腫瘤的 10%～20%。垂體分泌激素種類多,因此垂體瘤引起的主要癥狀為導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂、腫瘤壓迫臨近結(jié)構(gòu)致神經(jīng)功能障礙。單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)是一種微創(chuàng)、痛苦小、效果好的手術(shù)方式,與經(jīng)顱手術(shù)比,損傷明顯減小。但因垂體功能復(fù)雜、手術(shù)空間狹小、操作難度高等,仍可發(fā)生多種并發(fā)癥。這些并發(fā)癥處理不及時或處理方法不當,可引起嚴重后果,甚至導(dǎo)致患者死亡。因此,了解其并發(fā)癥的相關(guān)因素,有助于減少并發(fā)癥,降低病死率。

本組Logistic多因素分析顯示,血糖增高與術(shù)后嚴重并發(fā)癥相關(guān)。術(shù)前血糖增高是腺垂體功能亢進的表現(xiàn)之一,表明垂體瘤已嚴重影響了腺垂體功能,提示垂體腺瘤具有侵襲性行為,手術(shù)切除難度增加,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率增加。而經(jīng)蝶竇切除垂體瘤手術(shù)可加重術(shù)后內(nèi)分泌功能紊亂,使血糖大幅度波動,導(dǎo)致機體代謝紊亂,從而出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。Nemergut等[3]對 881例垂體瘤手術(shù)治療結(jié)果進行分析,認為術(shù)前血糖增高是影響預(yù)后的重要因素。因此,術(shù)前血糖水平體現(xiàn)了患者垂體下丘腦的損害程度,從而影響手術(shù)的效果,導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前月經(jīng)紊亂或性欲下降,也是垂體功能障礙、內(nèi)分泌紊亂的表現(xiàn)。此類垂體瘤多為功能性的泌乳素腺瘤,多具有高侵襲性的生物學行為?；颊咝g(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥的原因主要是腫瘤向周圍組織浸潤,術(shù)中不能全切除,殘余腫瘤仍不斷分泌激素,并發(fā)癥發(fā)生機會增加。本研究發(fā)現(xiàn),月經(jīng)紊亂或性欲下降與術(shù)后嚴重并發(fā)癥顯著相關(guān),提示術(shù)前垂體功能狀態(tài)、內(nèi)分泌功能是否正常,在一定程度上影響術(shù)后近期治療效果。與相關(guān)[2]研究結(jié)果一致。本結(jié)果顯示,垂體瘤體積與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān),說明腫瘤體積影響手術(shù)治療效果。腫瘤體積越大,手術(shù)風險越大,術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率大。其原因可能為腺瘤生長至一定體積,瘤內(nèi)壓力迅速增加,導(dǎo)致血供不足,組織缺血、壞死,不易全部切除。垂體瘤向鞍上擴展時,在鞍隔孔處壓迫垂體上動脈,導(dǎo)致垂體壞死、出血,預(yù)后不良。但也有文獻報道[5],腫瘤的預(yù)后與腫瘤體積無關(guān),僅與術(shù)前激素水平和侵襲性有關(guān),因此有待于進一步研究。垂體瘤可因直接壓迫視交叉或視神經(jīng)而致視力下降,也可因影響視神經(jīng)血循環(huán)而致視力下降。本研究中患者早期視力、視野改變與術(shù)后嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)無明顯相關(guān),因為對視力改變的評價主觀性較強,且受多種因素的影響。可見,單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后嚴重并發(fā)癥受多個因素影響,及時對這些因素干預(yù),如術(shù)前糾正內(nèi)分泌紊亂,對體積較大的腫瘤慎重手術(shù)、精細操作都可能在一定程度上避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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