邸桂新,鐘婭麗,崔嘉萍,唐曉輝

(河北大學附屬醫(yī)院,河北保定 071000)

房間隔缺損(ASD)是常見的先天性心臟病(占10%～15%),以女性多見。近年來,無創(chuàng)或微創(chuàng)ASD封堵術(shù)應用逐漸廣泛,其優(yōu)點為無需體外循環(huán)、并發(fā)癥少、患者康復快等。2006年 7月 ～2009年 12月,我們對 34例行經(jīng)胸微創(chuàng) ASD封堵術(shù)患者于圍術(shù)期行彩色多普勒經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)檢查,旨在為臨床治療提供指導?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期擬于我院行 ASD封堵術(shù)患者34例,男 14例,女 20例;年齡 8～57歲。入選標準:繼發(fā)孔型 ASD,有明顯左向右分流;ASD下緣距二尖瓣根部≥5 mm;ASD上緣距心房頂部≥5 mm;ASD距主動脈后壁 0～3 mm;ASD距上腔靜脈、下腔靜脈≥5 mm;ASD缺損 5～35 mm;年齡 3～60歲。排除標準:超出封堵器口適用的巨大 ASD;并發(fā)其他必須手術(shù)矯治的畸形;合并肺動脈高壓,出現(xiàn)明顯右向左分流。

1.2 TTE檢查及手術(shù)方法 本組均行經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù),并于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后 1周、1個月行TTE檢查。①術(shù)前:采用 TTE經(jīng)大動脈短軸切面觀察 ASD大小、主動脈側(cè)有無房間隔殘端組織和心房頂部房間隔殘端長度及發(fā)育;經(jīng)心尖四腔切面測量ASD大小,尤其是房室瓣環(huán)部位殘端組織長度及發(fā)育情況(過短易造成二尖瓣反流);經(jīng)劍突下雙房切面(主要用于兒童)觀察 ASD部位、大小,上腔靜脈及下腔靜脈部位 ASD邊緣組織長度及發(fā)育情況;經(jīng)雙室流入道切面精確測量 ASD大小、房間隔總長度并觀察房間隔殘端組織長度及發(fā)育情況;通過各切面測量右心室、右心房大小及肺動脈中段內(nèi)徑。②術(shù)中:手術(shù)在全身麻醉、氣管插管下進行,患者取仰臥位,取右前胸骨旁第三或第四肋間進胸,剪開心包,右心耳縫荷包線,依據(jù)術(shù)前 TTE所測缺損最大直徑選擇相應型號封堵器,放入特制金屬輸送導管,荷包內(nèi)穿刺右心房,在 TTE引導下經(jīng)輸送導管將封堵傘送至左心房處,推出左心房側(cè)傘盤,牽拉使之貼附 ASD左房面,再拉回輸送導管釋放右房側(cè)傘盤,卡緊 ASD,反復推拉閉合器確認無移位,經(jīng) TTE檢查示無血液穿隔分流后釋放閉合器,退出推送導管,縫合右心房荷包。③術(shù)后 1周、1個月:行 TTE檢查觀察心房水平有無殘余分流,封堵傘有無脫落;復查右心室、右心房大小及肺動脈中段內(nèi)徑。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)以±s表示,采用配對t檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

TTE測量 ASD為(14.54±7.05)mm,所選封堵器型號大于 TTE測量值 4～6 mm。33例經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)成功;1例因 ASD長度大、一側(cè)無殘端組織而無法牢固放置封堵器改開胸手術(shù)縫補。術(shù)后1周、1個月隨訪,均無殘余分流,封堵器封堵牢固、無脫落;右心系統(tǒng)(右房收縮末長徑、右房收縮末橫徑、右室舒張末長徑、右室舒張末橫徑、肺動脈中段內(nèi)徑)回縮明顯。

3 討論

在體外循環(huán)下經(jīng)右心房直接縫合或用補片修補缺損是治療 ASD最常用的方法,其中經(jīng)胸微創(chuàng) ASD封堵術(shù)是近幾年由介入封堵法移植來的技術(shù),其與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有無需體外循環(huán)、操作簡單、患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、安全性高、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點;與經(jīng)皮導管介入術(shù)相比,具有路徑較短、操作更直接、易于控制封堵器釋放和回收,應用范圍更廣等優(yōu)點[1,2]。以往 ASD患者在封堵術(shù)前均需經(jīng)食管超聲明確 ASD大小,術(shù)中經(jīng)食管超聲監(jiān)測結(jié)合 X線所示球囊情況準確判斷 ASD大小、邊緣長短及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,選擇適當型號封堵器用輸送鞘管攜帶至 ASD處釋放。上述方法的缺點如下:經(jīng)食管超聲多平面探頭管徑較粗,對年幼患者插管有困難;術(shù)中患者取仰臥位,插管時間較長,部分患者難以忍受;經(jīng)股靜脈穿刺介入術(shù)過程中患者和醫(yī)生均暴露在 X線下,且操作導管距離長、封堵器放置較困難,術(shù)后封堵器滑脫和殘余漏相對多見。

近年研究顯示,TTE對微創(chuàng) ASD封堵術(shù)前病例篩選、封堵器大小選擇,術(shù)中封堵情況監(jiān)測、封堵器安裝及術(shù)后隨訪起極為重要的作用[3,4]。TTE引導下微創(chuàng) ASD封堵術(shù)有以下優(yōu)點:①僅需 TTE監(jiān)測,患者和醫(yī)生均不接觸 X線和造影劑;TTE能準確觀察 ASD位置、形態(tài)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,在測量ASD大小和邊緣長短方面優(yōu)于其他方法。②輸送器比心導管粗、短、硬,可使封堵器位置與房間隔平行,封堵迅速、準確[2]、安全可靠,術(shù)后不易發(fā)生脫落和殘余漏,適應證更寬[5]。③封堵失敗后可回收封堵器,延長切口,采用常規(guī)手術(shù)補救。④花費比介入法少,操作簡單,可反復多次檢查,設(shè)備普及,患者痛苦小。

本研究隨訪結(jié)果顯示,封堵器均封堵牢固、無脫落,術(shù)后復查示右房、右室內(nèi)徑縮小,心房水平分流消失。證實 TTE引導下微創(chuàng) ASD封堵術(shù)效果確實,與鐘文津等[6]報道一致。注意事項:①ASD大小和有無邊緣是能否成功封堵的關(guān)鍵。巨大 ASD及上、下殘端太短或無邊緣、右肺靜脈異位引流和靜脈竇型 ASD等不適合行封堵術(shù)。本組 1例封堵失敗者即屬此種情況。②由于 ASD邊緣彈性很大,所選封堵器型號要比 ASD最大伸展徑大 4～6 mm,過小容易發(fā)生脫落和殘余漏、過大會影響周圍結(jié)構(gòu)的血流[7]。

綜上所述,TTE用于經(jīng)胸微創(chuàng) ASD封堵術(shù)能于術(shù)前準確測量 ASD大小、術(shù)中及時監(jiān)測與引導封堵過程、術(shù)后準確觀察有無殘余分流并評價療效。

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