薛洪范,劉學(xué)萍,宋愛武,吳秋英,劉 文

(山東省腫瘤防治研究院,濟(jì)南 250117)

患者男,47歲。4 a前曾行直腸癌邁爾氏術(shù),術(shù)后 1 a內(nèi)行 5-氟尿嘧啶(5-Fu)+左旋咪唑及 Folfox方案化療各 3周期,2 a前因腫瘤盆腔復(fù)發(fā)行放療。2009年 11月發(fā)現(xiàn)雙肺、會(huì)陰部腫瘤轉(zhuǎn)移并于 2010年 1月行會(huì)陰部腫瘤切除術(shù),術(shù)后 36 d輔助化療:鹽酸伊立替康 160mg靜滴第 1天,5-Fu 2.5 g持續(xù)泵入 48 h。化療結(jié)束后第 6天患者夜間突然出現(xiàn)左下腹腹壁造口處疼痛,無排氣、排便,查體示左下腹壓痛,腹肌稍緊張,反跳痛(-),體溫 39℃。經(jīng)造口灌腸后有稀便排出,指檢仍可觸及便塊、質(zhì)軟,患者腹痛仍明顯,繼續(xù)予造口灌腸便塊仍無法排出,遂行持續(xù)胃腸減壓、禁飲食及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。次日腹痛加重,查體示腹肌緊張、壓痛、反跳痛(+),X線檢查示腹腔內(nèi)多個(gè)高低不等階梯狀氣液平面,腸腔擴(kuò)張明顯。遂行急癥剖腹探查術(shù),術(shù)中見空腸、回腸內(nèi)大量脹氣,距回盲部 80 cm小腸粘連成角、狹窄,結(jié)腸內(nèi)見大量糞塊,造口處腸管成角、腸腔狹窄,有一 1.0 cm×0.8 cm穿孔,已包裹,遂行腸粘連松解及造口再造、腸減壓術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好,住院 12 d好轉(zhuǎn)出院。

討論:直腸癌的根治原則是將直腸和直腸以上的一段血管,連同直腸周圍組織和有轉(zhuǎn)移可能的淋巴引流區(qū)一并切除。根治的方法分為兩類,一類是將直腸肛管完全切除再行人工肛門即邁爾氏術(shù);一類是將直腸部分切除保留肛門括約肌。伊立替康是喜樹堿的半合成衍生物,常與 5-Fu聯(lián)合治療晚期大腸癌,主要不良反應(yīng)為遲發(fā)性腹瀉,亦可發(fā)生與本品和(或)氯苯哌酰胺治療有關(guān)的便秘,腸梗阻、腸穿孔罕見。本例患者 4a前曾行邁爾氏術(shù),此次因腫瘤會(huì)陰部轉(zhuǎn)移行切除術(shù)。分析其于伊立替康化療后出現(xiàn)腸穿孔的原因可能為造口無括約肌功能,患者原有排便方式和排便規(guī)律無法自主控制;化療過程中常應(yīng)用止吐藥抑制胃腸蠕動(dòng),易誘發(fā)患者出現(xiàn)便秘;便秘與化療性腸粘連可造成機(jī)械性腸梗阻,使腸管過度擴(kuò)張,該患者曾行腹部放射治療,放療后期放射性腸炎所致的腸管纖維化使腸壁彈性和柔韌性發(fā)生改變,增加了腸穿孔的危險(xiǎn)。

總之,對(duì)直腸癌邁爾氏術(shù)后行伊立替康化療者,應(yīng)注重飲食宣教,指導(dǎo)患者進(jìn)易消化、富含纖維素飲食;每日觀察造口排氣、排便情況,有藥物性腹瀉者及時(shí)應(yīng)用氯苯哌酰胺;化療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及造口停止排氣、排便等不適時(shí)應(yīng)警惕腸梗阻發(fā)生。