董振玲 李紅紅 徐 林 王 新

(煙臺毓璜頂醫(yī)院創(chuàng)傷手足外科,山東 煙臺 264000)

修復(fù)和封閉嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積軟組織缺損,加快創(chuàng)面愈合,減少全身和局部并發(fā)癥,促進(jìn)功能恢復(fù)是創(chuàng)傷外科面臨的重要課題。既往主要采取常規(guī)引流,更換敷料,再行二期閉合創(chuàng)面,但該方法存在愈合時間長、創(chuàng)面感染、病人痛苦大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多等問題。2007年 10月 ～2008年 2月我科使用持續(xù)負(fù)壓封閉引流治療 12例創(chuàng)面污染重或存在感染,不能一期閉合創(chuàng)面的嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷患者,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男 8例,女 4例,年齡21～75歲,平均 48歲。其中車禍傷 8例,機(jī)器絞砸傷和高處墜落傷各 1例,鉤針刺傷 1例,雙下肢動脈閉塞 1例。損傷部位分別為：(1)左肘內(nèi)側(cè)大片皮膚撕脫,肌腱外露,創(chuàng)面面積約 20 cm×10 cm。(2)左脛骨平臺開放性骨折,左膝外側(cè)區(qū)皮膚撕脫、部分缺損,創(chuàng)面污染嚴(yán)重。(3)右前臂背側(cè)皮膚撕脫缺損,面積約 12 cm×8 cm。(4)雙側(cè)跟骨骨折,雙側(cè)脛腓骨嚴(yán)重粉碎性骨折,小腿骨筋膜室綜合征切開減張。(5)右下肢開放性多發(fā)骨折,右髖關(guān)節(jié)解脫術(shù)后 10天創(chuàng)面感染并開放創(chuàng)面。(6)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折合并二型糖尿病.(7)臀部針刺后膿腫、疼痛半月。(8)脛腓骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折,脛前脛后動脈損傷。(9)雙下肢動脈栓塞,右下肢壞疽。

1.2 材料 (1)VSD材料：武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn),由高分子聚合材料聚乙烯醇組成的醫(yī)用泡沫敷料,外觀形同海綿,白色,無毒,無免疫活性,耐腐蝕,有極好的吸附性和透水性,質(zhì)地柔軟,抗張力強(qiáng),原包裝為15 cm×10 cm×0.9 cm,使用時根據(jù)創(chuàng)面大小修剪,為創(chuàng)面/腔封閉的主體;其內(nèi)置 2根多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管,管徑 0.5 cm。(2)生物透性薄膜(tegaderm transparent dressing,美國 3M公司生產(chǎn))：它具有良好的透氣性,能防水,并能防止細(xì)菌入侵,對皮膚無刺激性。(3)負(fù)壓引流源：本組患者系選用中心負(fù)壓吸引或電動負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引。

1.3 治療方法 (1)徹底清創(chuàng)。(2)置入 Vacuseal材料：將Vacuseal材料修剪成與創(chuàng)面/腔大小相一致的形狀,覆貼于創(chuàng)面或置入創(chuàng)腔內(nèi),邊緣可間斷縫合數(shù)針固定,將泡沫材料上的兩根硅膠管從遠(yuǎn)離創(chuàng)面/腔約 5 cm處正常皮下組織中戳孔引出或“系膜法”引出。(3)封閉創(chuàng)面/腔：將創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥,用生物透性膜粘貼封閉整個創(chuàng)面至創(chuàng)面邊緣約3～4 cm范圍。(4)連接負(fù)壓：將引流管接負(fù)壓瓶,中心負(fù)壓吸引或電動吸引,調(diào)整負(fù)壓至 40～60 KPa,以敷料收縮露出管型,有液體引流出為度。(5)病例 6因引流物黏稠,壞死組織多,于第 2次更換引流管時,同時置入一靜脈輸液管,每日間斷滴注0.9%NS 250 ml+糜蛋白酶 8000 U,滴注過程中短時間關(guān)閉負(fù)壓,持續(xù) 1周后引流液變清晰,更換引流時取出沖洗管,持續(xù)負(fù)壓封閉引流。

2 結(jié) 果

12例患者均應(yīng)用持續(xù)封閉負(fù)壓引流,療程 5～7天。9例術(shù)后 5～7天,拆除引流裝置后見創(chuàng)面肉芽組織新鮮,二期植皮全部成活。小腿骨筋膜室綜合征 1例,在術(shù)后 5天,拆除引流裝置后,小腿腫脹明顯消退,直接縫合傷口,無肌肉壞死出現(xiàn)。1例右下肢開放性多發(fā)骨折、右髖關(guān)節(jié)解脫術(shù)后 10天創(chuàng)面感染并開放創(chuàng)面者經(jīng)二次清創(chuàng) VSD治療后創(chuàng)面條件良好,行二期縫合治愈。1例雙下肢動脈栓塞、右下肢壞疽病人愈合效果欠佳。

3 VSD圍手術(shù)期的護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 創(chuàng)傷對人體是一種打擊,它不僅帶來精神上的緊張、痛苦,而且必然造成一些生理上、功能上的改變,患者難免要產(chǎn)生許多復(fù)雜的心理活動,如擔(dān)心預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)疼痛等心理社會問題,嚴(yán)重者甚至可致“情緒休克”。因此,在護(hù)理過程中,應(yīng)采用“三心”即“細(xì)心、耐心、關(guān)心”的支持性心理護(hù)理,增強(qiáng)患者自信心,使其積極主動地配合治療和護(hù)理。

3.1.2 皮膚準(zhǔn)備 多毛部位需備皮,以利于術(shù)后生物透膜的緊密粘貼,防止皮膚毛孔內(nèi)的細(xì)菌繁殖引起感染,同時也便于 VSD材料的更換和取出。

3.1.3 用物準(zhǔn)備 應(yīng)在患者回病房前備好負(fù)壓裝置,防止 VSD內(nèi)或引流管內(nèi)血液凝固而堵塞。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引 這是治療成功的關(guān)鍵,也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。首先要確保壓力合適(0.04～0.06 mPa)。壓力過小,吸引力不足,不能達(dá)到充分引流的目的,而壓力過大,則易引起與VSD材料與創(chuàng)面貼附過緊,空隙縮小或無空隙,達(dá)不到“毛吸現(xiàn)象”(即在負(fù)壓狀態(tài)下液體順同一方向流動的現(xiàn)象)而影響肉芽組織的正常生長。其次,要確保各管道的通暢。連接管與負(fù)壓表及負(fù)壓瓶之間以及各引流管之間必須緊密連接,防壓迫、防扭曲、防堵塞、防逆流。大面積皮膚軟組織挫傷的患者多存在軀體移動障礙,故在協(xié)助患者翻身前應(yīng)妥善放置引流管,可采取膠布與正常皮膚粘貼固定,翻身后檢查是否通暢,并妥善固定。引流不暢的常見原因有壞死組織、血凝塊及膿稠分泌物堵塞等,處理方法可用 20 ml注射器向外抽吸或用無菌生理鹽水加壓沖洗,必要時予更換引流管。此外,還應(yīng)注意觀察引流液及掌握引流瓶的處理。正常引流液為血性液體,量逐漸減少,引流液常規(guī)每 4 h清倒 1次,并記錄量、顏色、性質(zhì);引流瓶每天常規(guī)更換,更換前應(yīng)阻斷壓力,夾閉近端引流管,并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。使用過的負(fù)壓瓶可用 500 ppm的含氯消毒液浸泡 30 min,再用滅菌蒸餾水沖瓶 3次,晾干,密封備用。創(chuàng)面的觀察,正常情況下,透明薄膜與創(chuàng)面周圍皮膚嚴(yán)密緊貼,VSD材料表面柔軟,泡沫皺縮癟陷,引流管管型明顯,薄膜下無明顯的氣體或滲出物積聚,如癟陷的 VSD材料恢復(fù)原狀,薄膜下滲出液積聚,提示負(fù)壓失效[2],此時可加大負(fù)壓試吸,無效時報(bào)告醫(yī)生考慮更換 VSD材料。創(chuàng)面一般能在 5～15 d內(nèi)達(dá)到二期縫合或植皮的程度。

3.2.2 患肢護(hù)理 抬高患肢 30°角,以利于靜脈回流,減輕腫脹,同時注意保暖,并隨時觀察肢端溫度、顏色、甲床毛細(xì)血管充盈等情況。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察 VSD治療早期,由于創(chuàng)面大、滲液多,易并發(fā)感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂,甚至休克等并發(fā)癥,故應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化,按醫(yī)囑使用抗生素及靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)等對癥支持治療。創(chuàng)面有膿性滲出物時應(yīng)做傷口滲出液的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),選用敏感抗生素。能進(jìn)食的患者,應(yīng)鼓勵進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物,以增強(qiáng)體質(zhì),促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長,防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.4 功能鍛煉 VSD材料負(fù)壓引流期間,可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的肌肉收縮練習(xí),運(yùn)動后抬高患肢以促進(jìn)靜脈回流、增加肌張力、促進(jìn)滲出物的吸收,從而有利于減輕局部腫脹和疼痛,防止肌肉萎縮,指導(dǎo)患者進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉,如踝關(guān)節(jié)的跖屈和伸直練習(xí),可有效地防止足下垂及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

VSD新技術(shù)療效可靠、不良反應(yīng)少,既可避免傳統(tǒng)的換藥痛苦,減少換藥次數(shù),又可減少或避免院內(nèi)感染,促進(jìn)肉芽生長,縮短療程,對創(chuàng)傷后軟組織缺損是一種簡單、有效的治療方法,在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[3],但是,通過本組病例觀察,VSD在骨科中的應(yīng)用必須建立在有血液供應(yīng)的軟組織和骨組織床上;如果血運(yùn)環(huán)境欠佳或沒有血運(yùn),VSD刺激肉芽生長的功能將失效,所以清創(chuàng)還必須強(qiáng)調(diào)要重視血運(yùn),如果血運(yùn)不良還必須重建血運(yùn)。掌握保持有效的負(fù)壓吸引等護(hù)理技術(shù),利于患者早日康復(fù),適應(yīng)了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的要求。

[1] 袁月英.聚乙烯泡沫閉式負(fù)壓引流治療創(chuàng)腔的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(8)：638.

[2] 裘華得,王詹峰.負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,18(4)：233.

[3] 姚元長.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療創(chuàng)傷后軟組織缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志,2002,4(1)：9.