沙 亮 李冠軍 整理

腦器質(zhì)性病變基礎(chǔ)上的老年抑郁發(fā)作

沙 亮 李冠軍 整理

1 病史摘要

患者，男性，65歲。因“情緒低落5個(gè)月余，加重3周，消極自殺1次”第二次住我院?；颊哂?959年首次起病，在受批評(píng)后突然到雪地站了一夜。住院治療4個(gè)月余，診斷為“精神分裂癥”，具體治療不詳。1961年患者復(fù)讀后，遺失回滬車票后，又出現(xiàn)精神異常，因“失眠，毀物，被控制感8天”，擬診為“精神分裂癥(青春型）”入本院治療。入院后給予氯丙嗪，利血平，電休克治療(22次），胰島素治療(60次）后獲“痊愈”出院?；颊叱鲈汉蟀肽曜笥壹赐Ｋ?，未有反復(fù)。繼續(xù)求學(xué)至大學(xué)畢業(yè)后分配在大學(xué)內(nèi)擔(dān)任教學(xué)工作，晉升至高級(jí)職稱。結(jié)婚后育有一子。1991年患者與前妻離婚后獨(dú)居，平日與親屬來(lái)往較少，由鐘點(diǎn)工每周上門打掃衛(wèi)生。近5年患者有一女友，關(guān)系密切，女友經(jīng)常上門照顧其起居。2009年3月患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，無(wú)明顯肢體無(wú)力，行走不穩(wěn)等癥狀。至外院檢查，頭顱磁共振(MRI）示：腦內(nèi)多發(fā)性腔隙性缺血梗塞灶。此后患者即退休在家休養(yǎng)。自述體位改變時(shí)頭暈，行走不穩(wěn)等。為此情緒低落，覺(jué)得“身體不行了，馬上要死掉”等等。進(jìn)食差，半年內(nèi)體重下降10余千克。除整天在家看電視外，其他興趣缺失。不斷打電話給親戚，稱自己沒(méi)有用了，馬上要死了，說(shuō)自己沒(méi)有飯吃，沒(méi)有錢，沒(méi)辦法付水電煤，馬上會(huì)有人來(lái)斷水?dāng)嚯姷取ＵJ(rèn)為已經(jīng)戀愛(ài)5年的女友是為了自己的錢和房子才來(lái)的，不愿與之結(jié)婚。認(rèn)為家中的鐘點(diǎn)工會(huì)偷他的錢，把家里的存折等交給自己的妹妹，稱：我馬上要死了，我死以后別人會(huì)把這些錢取走的。還曾將家中的存折送至居委會(huì)，請(qǐng)他們保管。夜眠差，凌晨3點(diǎn)醒。一直服用安眠藥物助眠，每晚最高服用氯硝西泮片6mg仍無(wú)法入睡。伴有低熱，全身出汗等軀體癥狀，曾至綜合性醫(yī)院就診，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。2009年6月、8月曾來(lái)我院就診，給予帕羅西汀(賽樂(lè)特）治療，但是患者未規(guī)律服藥，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2009年8月初開(kāi)始癥狀明顯加重。2009年8月24日，患者在家中突然摔倒。在救護(hù)車上患者聲稱自己服用了大量安眠藥物，洗胃治療后患者漸恢復(fù)。但是患者抑郁情緒仍然十分明顯，不時(shí)有消極言語(yǔ)，家屬覺(jué)照顧困難，遂送至我院。擬診“抑郁癥”于2009年8月25日收入院。

既往史：18歲左右有慢性骨髓炎史，已愈；年輕時(shí)有跟腱斷裂修補(bǔ)史，闌尾手術(shù)切除史；高血壓病史15年；1年前腦梗塞史；睡眠呼吸暫停綜合癥多年。

入院精神檢查：患者臥于床上，意識(shí)清，接觸可，對(duì)答切題，思維連貫，交談中存在明顯的情緒低落，興趣減退，自我評(píng)價(jià)降低，有多種軀體不適主訴，存在疑病觀念。存在猜疑，認(rèn)為周圍有人在謀求他的財(cái)產(chǎn)，但講不出明確的對(duì)象。未引出其他的幻覺(jué)，妄想及感知綜合障礙。意志要求存在，自知力部分。輔助檢查：總膽紅素30.5umol/L，ApoB 0.55g/L，脂蛋白(a）：433 mg/L，余在正常范圍；2009年8月28日藥物定性定量：系服用地西泮，濃度為128 ng/ml，2009年8月25日心電圖：不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

診療過(guò)程：患者入院后，表現(xiàn)情緒低落，興趣減退，并對(duì)自己的軀體狀況非常關(guān)注，反復(fù)關(guān)照醫(yī)生自己軀體疾病所需要服用的藥物。多處軀體不適，陰性的檢查結(jié)果及醫(yī)生的解釋均無(wú)法消除其顧慮。高度關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，稱：住這里要很多錢，我沒(méi)有錢的，住不起。詢問(wèn)各種檢查的價(jià)格，并稱自己做不起這種檢查。給予西酞普蘭20mg/d抗抑郁，曲唑酮(美抒玉）每晚50mg改善睡眠，阿普唑侖0.4mg-0.4mg-0.8mg抗焦慮。于住院后第三天起予改良電痙攣治療(MECT）。2次MECT后患者抑郁情緒迅速好轉(zhuǎn)，在病房?jī)?nèi)自由走動(dòng)，看報(bào)紙，打麻將，參與綜合治療等。仍高度關(guān)注軀體狀況，每日均向醫(yī)生報(bào)告各種軀體不適并詢問(wèn)之前檢查結(jié)果。因患者年齡偏大，且抑郁癥狀改善。故予暫停MECT治療?；颊卟∏樯圆▌?dòng)，時(shí)常仍有自我評(píng)價(jià)低等表現(xiàn)。入院后2周因同病房新收病人，夜間較為吵鬧，患者數(shù)日夜眠欠佳，情緒低。故西酞普蘭加至30mg/d。此后患者病情尚穩(wěn)，但是體訴持續(xù)偏多，不時(shí)訴說(shuō)身體各處不適。沒(méi)有情緒低落，消極悲觀，自我評(píng)價(jià)減低，遲滯等表現(xiàn)。每日仍能堅(jiān)持進(jìn)行綜合治療。入院4周后患者表現(xiàn)明顯的焦慮，抑郁，自我評(píng)價(jià)低，興趣減退等。認(rèn)為自己欠了醫(yī)院20萬(wàn)醫(yī)藥費(fèi)，認(rèn)為家里沒(méi)付錢醫(yī)院已經(jīng)不給自己吃飯，認(rèn)為周圍病人都看不起自己，認(rèn)為別人覺(jué)得自己偷他們的東西等等。整日躲在病房中不敢見(jiàn)人，也不敢吃家屬帶的食物。只有在別人看不到的時(shí)候狼吞虎咽吃幾口。加用喹硫平(思瑞康）治療，劑量從12.5mg/d起逐漸加至72.5mg/d，西酞普蘭加量至40mg/d，癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)。遂于入院后第五周起行3次MECT治療(9月27日，10月4日，10月7日），患者癥狀又迅速好轉(zhuǎn)。夜眠改善，情緒平穩(wěn)，面帶笑容，與周圍人相處和諧。問(wèn)其醫(yī)藥費(fèi)事宜，稱：我妹妹已經(jīng)幫我付掉了，所以我放心了。

病房意見(jiàn)：患者老年男性。有兩次完全不同的精神異常發(fā)作，一次為1959年，主要表現(xiàn)為豐富的精神癥狀，診斷為精神分裂癥。另一次是本次發(fā)作，主要表現(xiàn)為情感癥狀，抑郁的表現(xiàn)十分典型。還存在早醒，焦慮，貧窮妄想等癥狀，似有認(rèn)知缺損。但是入院后認(rèn)知檢查未見(jiàn)明顯異常。患者每次發(fā)病之前都有很明確的社會(huì)心理應(yīng)激?；颊卟∏靶愿耖_(kāi)朗，外向。頭顱MRI提示患者存在腔隙性梗塞病灶。仔細(xì)讀片還可以發(fā)現(xiàn)患者腦室擴(kuò)大，腦白質(zhì)病變等腦部病損。因此，病房考慮首先保留既往精神分裂癥的診斷。但是此次考慮為抑郁發(fā)作，尚不能排除腦血管病或者器質(zhì)性因素所致的抑郁?；颊卟∈分写嬖谪毟F妄想的表現(xiàn)，類似于癡呆中的精神行為癥狀。因?yàn)榛颊咻^年輕，且腦儲(chǔ)備功能較高。故患者是否會(huì)向癡呆方向發(fā)展尚待觀察。需隨訪患者的認(rèn)知功能的變化。

討論目的如下：前次入院時(shí)的診斷是否正確，是否為躁狂發(fā)作或者譫妄型的躁狂？

2 討論經(jīng)過(guò)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心潘桂花主任醫(yī)師：

患者前次發(fā)作時(shí)病程短，存在明確的社會(huì)心理應(yīng)激，應(yīng)考慮是否可能為應(yīng)激障礙，或者是否存在精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。因?yàn)榛颊哒麄€(gè)病情呈發(fā)作性，患者對(duì)本次精神檢查時(shí)的各種比喻能夠理解，檢查時(shí)語(yǔ)速快，聲音響，感染力強(qiáng)，言語(yǔ)內(nèi)容略顯魯莽。是否是存在轉(zhuǎn)躁的跡象？同時(shí)結(jié)合患者在MECT治療以后迅速緩解，這都提示患者雙相障礙的可能性大。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心袁訓(xùn)初副主任醫(yī)師：

患者兩次起病之前均有明確的社會(huì)心理因素，但第一次“精神分裂癥”的診斷尚不能排除，從現(xiàn)在的角度考慮，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的可能性大。此次患者因?yàn)橐恍┬?wèn)題而反應(yīng)過(guò)度，以致入院治療。可以看出患者對(duì)應(yīng)激的處理能力較差，易走極端。此次主要的臨床表現(xiàn)為情感癥狀。而在腦血管疾病的早期多首先出現(xiàn)焦慮抑郁，此后才會(huì)逐漸進(jìn)展為人格改變，認(rèn)知缺損等。目前情況看，器質(zhì)性障礙的診斷依據(jù)尚不足。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心陸明康主任醫(yī)師：

精神科的診斷多為癥狀學(xué)診斷，我們?cè)?jīng)對(duì)精神分裂癥與情感性精神病的交叉診斷患者進(jìn)行隨訪。即依據(jù)中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第2版(CCMD-2）診斷標(biāo)準(zhǔn)，2個(gè)診斷都符合部分的患者。隨訪的結(jié)果是仍然有部分患者診斷不明，符合分裂情感性精神病的標(biāo)準(zhǔn)。因此，精神科診斷多是根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的表現(xiàn)而來(lái)的?；颊哂芯穹至寻Y的病史，但是此后工作能力突出。以往曾提出如果精神分裂癥患者胰島素休克治療的次數(shù)多，預(yù)后較好，復(fù)發(fā)率也低。但是并沒(méi)有明確的隨訪證據(jù)。本例患者可能由于ECT、胰島素休克次數(shù)多，所以預(yù)后較好。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心陳維梅主任醫(yī)師：

根據(jù)患者的病史，可以考慮①器質(zhì)性精神障礙，但是經(jīng)過(guò)精神檢查，血管性疾病所致精神障礙的可能小，因此需要繼續(xù)隨訪；②阿爾茨海默病，精神檢查發(fā)現(xiàn)患者智能無(wú)明顯減退，因此依據(jù)也不足；③情感障礙，患者入院時(shí)呈典型的抑郁相，同時(shí)還伴有焦慮癥狀，此診斷可能大。

上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心陳圣棋主任醫(yī)師：

若是精神分裂癥患者，50年來(lái)社會(huì)功能保持如此完好，比較少見(jiàn)。因此前次診斷存疑。但是從病史看，前次發(fā)作患者的精神癥狀十分明顯。此次發(fā)病應(yīng)激的可能大，而且MECT的效果佳。因此，應(yīng)激障礙，表現(xiàn)為抑郁發(fā)作的可能性大?；颊呤欠駷殡p相障礙或者以往為雙相性格有待觀察核實(shí)?；颊哂心X梗塞史，需要警惕腦梗塞復(fù)發(fā)。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心何燕玲主任醫(yī)師：

①患者有2次明顯不同的精神異常，間歇期一切正常，考慮本次發(fā)作與前次發(fā)作無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。診斷可以維持當(dāng)年診斷或者考慮應(yīng)激所致，或者考慮雙相障礙的可能。大家一致同意此次是抑郁發(fā)作，究竟是抑郁發(fā)作還是雙相障礙的抑郁相？可能隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)變化而變化。②關(guān)于精神分裂癥的預(yù)后。典型的精神分裂癥是轉(zhuǎn)為慢性衰退的，但是根據(jù)歷史原因，當(dāng)時(shí)做出精神分裂癥的診斷是可以理解的。

(本文編輯：張紅霞）

書(shū) 訊

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2010-01-11）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 200030。通信作者：李冠軍，電子信箱liguanjun66@126.com