張華虹,熊春紅,李曉霞

(南昌大學(xué)二附院急診科,南昌330006)

納絡(luò)酮為特異性阿片受體拮抗劑,能興奮呼吸中樞,改善通氣,起到催醒作用。筆者對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者除采用常規(guī)搶救措施和藥物治療外,及時(shí)加用納絡(luò)酮救治,并經(jīng)精心的護(hù)理,取得了較好的效果。現(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年1月至2005年1月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科住院的重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者90例,均符合重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男42例,女48例,年齡12～62歲,從服藥到就診時(shí)間為20 m in～6 h。甲胺磷15例,樂(lè)果28例,敵敵畏31例,敵百蟲(chóng)16例。均出現(xiàn)意識(shí)不清及呼吸、循環(huán)功能障礙。毒蕈堿樣癥狀有23例,煙堿樣癥狀有27例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有13例,植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有27例。將90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:治療組和對(duì)照組,每組45例。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療,包括:洗胃、應(yīng)用解毒劑(阿托品、解磷定)、吸氧、利尿、導(dǎo)瀉[洗胃后,從胃管注入20%甘露醇(浙江天瑞藥業(yè)有限公司,批號(hào):200009090704)100 m L+活性炭(上海焦化總廠活性炭廠),批號(hào):98-55949-6)20 g]、抗感染及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、補(bǔ)液等治療。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用納絡(luò)酮(成都諾迪康生物制藥有限公司,批號(hào):19990505)0.8 mg+NS 5 m L靜脈推注。如患者的意識(shí)、呼吸、循環(huán)障礙無(wú)明顯改善,5～10m in后再次靜脈推注納絡(luò)酮0.8～1.2m g+NS 5 m L,此后每30～60分鐘重復(fù)應(yīng)用;若中樞抑制明顯緩解,改為 1～2 h給予納絡(luò)酮0.8～1.2 mg+NS 5 m L靜脈推注1次,直到患者意識(shí)轉(zhuǎn)清,呼吸平穩(wěn),各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后6 h方可停藥。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:經(jīng)治療后臨床癥狀,體征消失,膽堿酯酶恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):經(jīng)治療后臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn),膽堿脂酶為正常的60%或留有胃腸癥狀(如食欲不振及上腹不適等);無(wú)效:經(jīng)治療后臨床癥狀、體征、膽堿脂酶無(wú)變化或惡化,死亡?？傆行?[(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/治療總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1) 治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),見(jiàn)表 1。

表1 2組療效比較

2) 治療組患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥 3例(6.7%),其中吸入性肺炎1例,上消化道出血2例。對(duì)照組患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥15例(33.3%),其中吸入性肺炎3例,上消化道出血6例,阿托品中毒2例,低鉀血癥2例,心房纖顫2例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 護(hù)理及體會(huì)

1) 徹底清除毒物。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)根據(jù)不同的中毒途徑采取不同的搶救及護(hù)理方法。對(duì)皮膚接觸中毒的患者,要用肥皂水或清水反復(fù)徹底地清洗皮膚。避免使用熱水,因?yàn)闊崴墒刮改c黏膜或毛細(xì)血管擴(kuò)張,促進(jìn)有機(jī)磷酯類的吸收而加重病情。對(duì)口服中毒的患者,反復(fù)進(jìn)行洗胃,洗胃時(shí)宜用粗胃管,洗胃液200～300 m L?次-1,直至洗出液清晰無(wú)農(nóng)藥氣味為止。另外洗胃后進(jìn)行導(dǎo)瀉(洗胃后,從胃管注入20%甘露醇100m L+活性炭20 g)。

2) 迅速靜脈補(bǔ)液。護(hù)理人員對(duì)患者洗胃的同時(shí),應(yīng)立即建立靜脈輸液通道,確保液體及各種解毒劑及早進(jìn)入人體,加速毒物從尿中排出,保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

3) 用藥護(hù)理。①使用阿托品應(yīng)注意:宜早期、足量、反復(fù)給藥,直到阿托品化。并密切觀察阿托品的效果,正確判別阿托品中毒、阿托品化以及阿托品劑量不足,在臨床護(hù)理上非常重要。②膽堿酯酶復(fù)能劑。它能使抑制膽堿酯酶恢復(fù)活性,緩解煙堿癥狀,消除肌纖維顫抖,促使昏迷患者蘇醒。常用藥物有:解磷定和氯磷定。使用時(shí)必須及早給藥,重復(fù)給藥,首次足量。藥物配制過(guò)程中,不可與堿性藥物配伍,必須稀釋后緩慢靜脈注射和靜脈滴注。注射時(shí)避免藥液漏出血管外。同時(shí)密切觀察使用后的常見(jiàn)不良反應(yīng),如發(fā)現(xiàn)異常,立即報(bào)告醫(yī)生,及時(shí)處理。③大劑量納絡(luò)酮可導(dǎo)致血壓升高、煩燥及惡心、嘔吐等癥狀。如出現(xiàn)此類情況立即報(bào)告醫(yī)生處理。

4) 基礎(chǔ)護(hù)理。①維護(hù)呼吸功能,保持呼吸通暢。患者頭偏向一側(cè),隨時(shí)清除呼吸道分泌物。對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)的患者要每天更換開(kāi)口紗布和內(nèi)套管。②密切觀察病情,定時(shí)檢查和記錄生命體征、尿量和意識(shí)狀態(tài)等情況,遵醫(yī)囑和病情正確使用藥物。如體溫高的患者應(yīng)控制體溫,降低腦組織的耗氧量;如發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)生變化,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,做好配合搶救的準(zhǔn)備工作,維護(hù)呼吸道和靜脈通路暢通。③每15分鐘測(cè)呼吸、心率、脈搏、血壓1次。④昏迷患者應(yīng)注意口腔護(hù)理,2次?d-1。⑤預(yù)防褥瘡護(hù)理。每2小時(shí)翻身、拍背1次;每天用樟腦乙醇按摩皮膚受壓處2次。

5) 保持穩(wěn)定的情緒,恢復(fù)生活的信心,加強(qiáng)健康指導(dǎo)。①護(hù)理人員應(yīng)勤與患者溝通,取得患者的信賴,建立良好的護(hù)患關(guān)系。②鼓勵(lì)家屬和親友多給患者溫情和撫慰,創(chuàng)建和諧的生活環(huán)境,使患者重新樹(shù)立生活的信心和勇氣。③向患者宣傳有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的防治知識(shí),嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,做好防護(hù)措施,防止中毒事件的發(fā)生。

4 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是膽堿酯酶活性受到抑制,失去水解乙酰膽堿能力,引起乙酰膽堿蓄積,使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng),導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[2]。

納絡(luò)酮是μ、K、δ受體競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑,能竟?fàn)幮宰钄喟⑵瑯游镔|(zhì)和內(nèi)源性阿片肽新介導(dǎo)的毒性作用[3]。納絡(luò)酮脂溶性高,迅速分布于全身,尤以腦、心、腎為高,給藥5m in后腦內(nèi)濃度比血漿高46倍。約50%的納絡(luò)酮與血漿蛋白結(jié)合,其半衰期為1～2 h,重復(fù)用藥才能保持有效的血藥濃度[4]。納絡(luò)酮的主要代謝方式是在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化,與葡萄糖醛酸結(jié)合,72 h內(nèi)70%納絡(luò)酮在肝臟代謝,經(jīng)尿排出[5]。應(yīng)用納絡(luò)酮靜脈注射是提高重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功的有效措施。趙德祿等[6]認(rèn)為,急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),下丘腦釋放因子促使垂體前葉釋放β-內(nèi)啡肽,引起重要臟器功能障礙。納絡(luò)酮為阿片受體拮抗劑,可以穩(wěn)定溶酶體膜,抑制自由基釋放,解除β-內(nèi)啡肽對(duì)呼吸、心血管及交感神經(jīng)功能的抑制,使呼吸功能得到改善,全身循環(huán)改善。本研究結(jié)果顯示,治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。

總之,重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒來(lái)勢(shì)猛、發(fā)展快。護(hù)士在救護(hù)中,應(yīng)熟練掌握相關(guān)知識(shí),具備敏銳的觀察能力,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆,收集各種信息,為治療提供參考,從而提高搶救成功率。

[1] 陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:854.[2] 高道翠.急性有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭的搶救及護(hù)理[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2003,9(1):34-35

[3] 孟慶林 納絡(luò)酮治療腦梗死的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2000,20(2):123-125.

[4] 魚(yú)江 納絡(luò)酮的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師雜志,2006,9(33):34.

[5] 孟慶林.納絡(luò)酮的藥理與臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1994,14(1):封2.

[6] 趙德祿,王漢斌.來(lái)自臨床第一線——有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1999:11.